Målrettet terapi for pasienter som gjennomgår større karkirurgi

Håndtering og levering av intravenøs væske under kirurgiske operasjoner er en av de viktige oppgavene for anestesileger. Det er et økende antall bevis for at væskeoverbelastning hos kirurgiske pasienter er assosiert med redusert sårtilheling, langsommere tilbakeføring av tarmfunksjon, anastomotisk sammenbrudd, lungeødem og postoperative visuelle endringer.

I USA diagnostiseres abdominale aortaaneurismer hos 190 000 mennesker per år, og over 50 000 av disse får aneurismen reparert5. Nylige fremskritt innen endovaskulære teknikker har tillatt mange av disse pasientene å gi avkall på en åpen reparasjon. Men på grunn av tekniske vanskeligheter trenger mange pasienter fortsatt en åpen reparasjon.

Den vanligste årsaken til sykelighet hos disse pasientene er relatert til postoperativ dysfunksjon i mage-tarmkanalen. Dette innebærer vanligvis en adynamisk ileus som pasientene utvikler på den fjerde postoperative dagen. Dette forsinker deres toleranse for enteral mat og forlenger sykehusoppholdet og sykehuskostnadene. Det har også potensial til å forårsake mer sykelighet ved at pasienter kan kreve total parenteral ernæring mens de venter på tilbakeføring av tarmfunksjonen.

Det er flere årsaker til denne gastrointestinale sykelighet, inkludert direkte mekanisk traume i tarmen under kirurgi og aktivering av den inflammatoriske kaskaden. Disse faktorene kan dessverre ikke endres av teamet som tar seg av pasienten. En faktor som kan endres er mengden og typen intravenøse væsker som administreres til pasienten.

Vanligvis bestemmer anestesileger mengden væske som skal administreres til pasienter basert på parametere som hjertefrekvens, blodtrykk og urinproduksjon. Disse er dessverre upålitelige når det gjelder å bestemme en pasients volumstatus, da disse parameterne kan være innenfor normalområdet, og en pasient fortsatt kan ha utilstrekkelig perfusjon til sine vitale organer. Videre ignorerer klinikerens avhengighet av blodtrykk som mål for væskeadministrasjon det faktum at organer krever blodstrøm så vel som trykk for å fungere optimalt. Inntil nylig var den eneste måten å måle blodstrømmen på ved å sette inn et lungearteriekateter. Basert på flere studier som viser mangel på nytte av denne invasive prosedyren, har den falt i unåde på den ikke-kardiale arenaen. Nyere monitorer for hjertevolum som kan festes til et pasients arteriekateter (vanligvis plassert for større kirurgiske prosedyrer) tilbyr en alternativ metode for klinikere å måle hjertevolum.

En av disse monitorene, FloTrac-systemet (Edwards Life Sciences, Irvine CA), bruker arteriell pulskontur for å beregne hjertevolum (CO) og slagvolumvariasjon (SVV) som en monitor for volumstatus. Hos pasienter som er mekanisk ventilert er det en fasisk variasjon i CO og slagvolum basert på ventilasjonssyklusen. Store endringer i slagvolum under respirasjonssyklusen kan indikere hypovolemi hos pasienter. Administrering av intravenøs væske til disse pasientene resulterer i en reduksjon i SVV. Dermed kan SVV brukes en volummonitor og brukes til å titrere intravenøs terapi. Det har vært flere studier (mest innen tykktarmsreseksjonskirurgi) som har sett på slik målrettet terapi med dette og lignende utstyr og har funnet en reduksjon i pasientsykelighet og liggetid.

Alle disse studiene har til felles bruken av en minimalt invasiv CO-monitor og en avhengighet av kolloider som den dominerende væsken som brukes under saken.

Bruken av SVV for å bestemme volumstatus er en ny tilnærming til væskebehandling hos kirurgiske pasienter. Som nevnt ovenfor, er klinikeres historiske avhengighet av trykk (som blodtrykk og sentralvenetrykk) for å estimere intravaskulær volumstatus basert på en ufullstendig forståelse av faktorene som styrer organblodstrømmen. For dette formål vil etterforskerne også vurdere flere parametere i løpet av denne studien i et forsøk på å finne ut hvilken som er best til å forutsi væskerespons. Væskerespons er definert som evnen til å forutsi om en gitt pasient vil øke CO til en væskebolus. Til dags dato har dette ikke blitt sett på systematisk.

Det er også bevis som tyder på at slik målrettet terapi reduserer graden av betennelse som alltid oppstår etter operasjoner av denne størrelsesorden. Det er en hypotese at ved å gjenopplive endotelet mer effektivt med intravenøse væsker som forblir i det intravaskulære rommet lenger, er det mindre endotelskade og dermed mindre betennelse.