Terapia ukierunkowana na cel dla pacjentów poddawanych poważnym operacjom naczyniowym

Zarządzanie i dostarczanie płynów dożylnych podczas operacji chirurgicznych jest jednym z ważnych obowiązków anestezjologa. Istnieje coraz więcej dowodów na to, że przeciążenie płynami u pacjentów chirurgicznych wiąże się ze zmniejszonym gojeniem się ran, wolniejszym powrotem funkcji jelit, pęknięciem zespolenia, obrzękiem płuc i pooperacyjnymi zmianami widzenia.

W Stanach Zjednoczonych tętniaki aorty brzusznej diagnozuje się u 190 000 osób rocznie, a ponad 50 000 z nich poddaje się zabiegowi naprawy tętniaka5. Ostatnie postępy w technikach wewnątrznaczyniowych pozwoliły wielu z tych pacjentów zrezygnować z otwartej naprawy. Jednak z powodu trudności technicznych wielu pacjentów nadal wymaga otwartej naprawy.

Najczęstszą przyczyną zachorowań u tych pacjentów jest pooperacyjna dysfunkcja przewodu pokarmowego. Zwykle wiąże się to z adynamiczną niedrożnością jelit, którą pacjenci rozwijają w czwartej dobie po operacji. Opóźnia to ich tolerancję na pokarmy dojelitowe i wydłuża pobyt w szpitalu oraz koszty leczenia. Może również powodować większą chorobowość, ponieważ pacjenci mogą wymagać całkowitego żywienia pozajelitowego w oczekiwaniu na powrót funkcji jelit.

Istnieje kilka przyczyn tej chorobowości żołądkowo-jelitowej, w tym bezpośredni uraz mechaniczny jelita podczas operacji i aktywacja kaskady zapalnej. Czynników tych niestety nie modyfikuje zespół opiekujący się pacjentem. Jednym z czynników podlegających modyfikacji jest ilość i rodzaj podawanych pacjentowi płynów dożylnych.

Zazwyczaj anestezjolodzy decydują o ilości płynów do podania pacjentom na podstawie parametrów, takich jak tętno, ciśnienie krwi i ilość wydalanego moczu. Są one niestety niewiarygodne w określaniu stanu objętości pacjenta, ponieważ parametry te mogą mieścić się w normalnym zakresie, a pacjent może nadal mieć niewystarczającą perfuzję ważnych dla życia narządów. Ponadto poleganie przez klinicystów na ciśnieniu krwi jako celu podawania płynów ignoruje fakt, że narządy wymagają przepływu krwi, jak również ciśnienia, aby funkcjonować optymalnie. Do niedawna jedynym sposobem pomiaru przepływu krwi było wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej. Opierając się na kilku badaniach wykazujących brak korzyści z tej inwazyjnej procedury, wypadła ona z łask na arenie pozasercowej. Nowsze monitory rzutu serca, które można podłączyć do cewnika tętniczego pacjenta (powszechnie umieszczanego podczas dużych zabiegów chirurgicznych), oferują klinicystom alternatywną metodę pomiaru rzutu serca.

Jeden z tych monitorów, system FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), wykorzystuje kontur tętna do obliczania pojemności minutowej serca (CO) i zmiany objętości wyrzutowej (SVV) jako monitor stanu objętości. U pacjentów wentylowanych mechanicznie występuje zmienność fazowa CO i objętości wyrzutowej w zależności od cyklu wentylacji. Duże zmiany objętości wyrzutowej podczas cyklu oddechowego mogą wskazywać na hipowolemię u pacjentów. Dożylne podanie płynu tym pacjentom powoduje zmniejszenie SVV. W ten sposób SVV może być używany jako monitor objętości i stosowany do miareczkowania terapii dożylnej. Przeprowadzono kilka badań (głównie w chirurgii resekcji okrężnicy), w których oceniano taką ukierunkowaną na cel terapię za pomocą tego i podobnych urządzeń i stwierdzono zmniejszenie zachorowalności pacjentów i długości pobytu.

Cechą wspólną wszystkich tych badań jest zastosowanie minimalnie inwazyjnego monitora CO i poleganie na koloidach jako dominującym płynie stosowanym w przypadku.

Wykorzystanie SVV do określenia stanu objętości jest nowym podejściem do zarządzania płynami u pacjentów chirurgicznych. Jak stwierdzono powyżej, historyczne poleganie klinicystów na ciśnieniach (takich jak ciśnienie krwi i ośrodkowe ciśnienie żylne) w celu oszacowania stanu objętości wewnątrznaczyniowej opiera się na niepełnym zrozumieniu czynników rządzących przepływem krwi w narządach. W tym celu badacze ocenią również kilka parametrów podczas tego badania, próbując ustalić, który z nich jest najlepszy w przewidywaniu reakcji na płyny. Reaktywność płynów definiuje się jako zdolność przewidywania, czy dany pacjent zwiększy CO do bolusa płynów. Do tej pory nie analizowano tego w sposób systematyczny.

Istnieją również dowody sugerujące, że taka ukierunkowana na cel terapia zmniejsza stopień zapalenia, które niezmiennie występuje po operacjach tej wielkości. Przypuszcza się, że dzięki skuteczniejszej resuscytacji śródbłonka płynami dożylnymi, które dłużej pozostają w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, dochodzi do mniejszego uszkodzenia śródbłonka, a tym samym do zmniejszenia stanu zapalnego.