Målrettet terapi for patienter, der gennemgår større karkirurgi

Håndtering og levering af intravenøse væsker under kirurgiske operationer er en af ​​de vigtige opgaver for anæstesiologer. Der er en voksende mængde beviser for, at væskeoverbelastning hos kirurgiske patienter er forbundet med nedsat sårheling, langsommere tilbagevenden af ​​tarmfunktionen, anastomotisk nedbrydning, lungeødem og postoperative synsforandringer.

I USA diagnosticeres abdominale aortaaneurismer hos 190.000 mennesker om året, og over 50.000 af dem får aneurismen repareret5. Nylige fremskridt inden for endovaskulær teknik har gjort det muligt for mange af disse patienter at give afkald på en åben reparation. Men på grund af tekniske vanskeligheder kræver mange patienter stadig en åben reparation.

Den mest almindelige årsag til morbiditet hos disse patienter er relateret til postoperativ mave-tarmkanal dysfunktion. Dette involverer normalt en adynamisk ileus, som patienterne udvikler på den fjerde postoperative dag. Dette forsinker deres tolerance over for enterale fødevarer og forlænger deres hospitalsophold og hospitalsomkostninger. Det har også potentialet til at forårsage mere sygelighed, idet patienter kan kræve total parenteral ernæring, mens de afventer tilbagevenden af ​​tarmfunktionen.

Der er flere årsager til denne gastrointestinale morbiditet, herunder direkte mekaniske traumer i tarmen under operation og aktivering af den inflammatoriske kaskade. Disse faktorer kan desværre ikke ændres af teamet, der tager sig af patienten. En faktor, der kan ændres, er mængden og typen af ​​intravenøse væsker, der administreres til patienten.

Typisk beslutter anæstesilæger mængden af ​​væske, der skal administreres til patienter baseret på parametre som hjertefrekvens, blodtryk og urinproduktion. Disse er desværre upålidelige til at bestemme en patients volumenstatus, da disse parametre kan være inden for det normale område, og en patient kan stadig have utilstrækkelig perfusion til deres vitale organer. Ydermere ignorerer klinikerens afhængighed af blodtryk som mål for væskeadministration det faktum, at organer kræver blodgennemstrømning såvel som tryk for at fungere optimalt. Indtil for nylig var den eneste måde at måle blodgennemstrømningen på med indsættelse af et lungearteriekateter. Baseret på adskillige undersøgelser, der viser en mangel på fordele ved denne invasive procedure, er den faldet i unåde i den ikke-hjertemæssige arena. Nyere monitorer af hjertevolumen, der kan fastgøres til et patientens arteriekateter (almindeligvis placeret til større kirurgiske indgreb) tilbyder en alternativ metode for klinikere til at måle hjertevolumen.

En af disse monitorer, FloTrac-systemet (Edwards Life Sciences, Irvine CA), bruger den arterielle pulskontur til at beregne cardiac output (CO) og slagvolumenvariationen (SVV) som en monitor for volumenstatus. Hos patienter, der er mekanisk ventileret, er der en fasisk variation i CO og slagvolumen baseret på den respiratoriske cyklus. Store ændringer i slagvolumen under den ventilatoriske cyklus kan indikere hypovolæmi hos patienter. Administration af intravenøs væske til disse patienter resulterer i et fald i SVV. SVV kan således bruges en volumenmonitor og bruges til at titrere intravenøs terapi. Der har været adskillige forsøg (for det meste inden for tyktarmsresektionskirurgi), der har set på en sådan målrettet terapi med dette og lignende apparater og har fundet et fald i patientmorbiditet og liggetid.

Alle disse undersøgelser har til fælles brugen af ​​en minimalt invasiv CO-monitor og en afhængighed af kolloider som den overvejende væske, der bruges under sagen.

Anvendelsen af ​​SVV til at bestemme volumenstatus er en ny tilgang til væskebehandling hos kirurgiske patienter. Som nævnt ovenfor er klinikeres historiske afhængighed af tryk (såsom blodtryk og centralt venetryk) til at estimere intravaskulær volumenstatus baseret på en ufuldstændig forståelse af de faktorer, der styrer organblodgennemstrømningen. Til dette formål vil efterforskerne også vurdere flere parametre i løbet af denne undersøgelse i et forsøg på at fastslå, hvilken der er den bedste til at forudsige væskerespons. Væskerespons er defineret som evnen til at forudsige, om en given patient vil øge deres CO til en væskebolus. Hidtil er dette ikke blevet set på en systematisk måde.

Der er også beviser, der tyder på, at en sådan målrettet terapi reducerer graden af ​​inflammation, der uvægerligt opstår efter operationer af denne størrelsesorden. Det er en hypotese, at ved at genoplive endotelet mere effektivt med intravenøse væsker, der forbliver i det intravaskulære rum længere, er der mindre endotelskade og dermed mindre inflammation.