Doelgerichte therapie voor patiënten die een grote vaatoperatie ondergaan

Het beheer en de toediening van intraveneuze vloeistoffen tijdens chirurgische ingrepen is een van de belangrijke taken van anesthesiologen. Er is een groeiend aantal bewijzen dat vochtophoping bij chirurgische patiënten wordt geassocieerd met verminderde wondgenezing, tragere terugkeer van de darmfunctie, afbraak van de anastomose, longoedeem en postoperatieve visuele veranderingen.

In de Verenigde Staten worden per jaar bij 190.000 mensen aneurysma's in de aorta abdominalis vastgesteld, en bij meer dan 50.000 daarvan wordt het aneurysma gerepareerd5. Recente ontwikkelingen in endovasculaire technieken hebben veel van deze patiënten in staat gesteld af te zien van een open reparatie. Vanwege technische problemen hebben veel patiënten echter nog steeds een open reparatie nodig.

De meest voorkomende oorzaak van morbiditeit bij deze patiënten is gerelateerd aan postoperatieve disfunctie van het maagdarmkanaal. Meestal gaat het om een ​​adynamische ileus die de patiënten ontwikkelen op de vierde postoperatieve dag. Dit vertraagt ​​hun tolerantie voor enteraal voedsel en verlengt hun verblijf in het ziekenhuis en de ziekenhuiskosten. Het heeft ook het potentieel om meer morbiditeit te veroorzaken doordat patiënten volledige parenterale voeding nodig kunnen hebben in afwachting van terugkeer van de darmfunctie.

Er zijn verschillende oorzaken van deze gastro-intestinale morbiditeit, waaronder direct mechanisch trauma aan de darm tijdens chirurgie en activering van de ontstekingscascade. Deze factoren kunnen helaas niet worden gewijzigd door het team dat voor de patiënt zorgt. Een factor die kan worden gewijzigd, is de hoeveelheid en het type intraveneuze vloeistoffen die aan de patiënt worden toegediend.

Doorgaans beslissen anesthesiologen over de hoeveelheid vloeistof die aan patiënten moet worden toegediend op basis van parameters zoals hartslag, bloeddruk en urineproductie. Deze zijn helaas onbetrouwbaar bij het bepalen van de volumestatus van een patiënt, aangezien deze parameters binnen het normale bereik kunnen liggen en een patiënt nog steeds onvoldoende perfusie naar zijn vitale organen kan hebben. Verder gaat de afhankelijkheid van de arts van bloeddruk als doel voor vloeistoftoediening voorbij aan het feit dat organen zowel doorbloeding als druk nodig hebben om optimaal te functioneren. Tot voor kort was de enige manier om de bloedstroom te meten het inbrengen van een longslagaderkatheter. Op basis van verschillende onderzoeken die een gebrek aan voordeel van deze invasieve procedure aantonen, is het uit de gratie geraakt in de niet-cardiale arena. Nieuwere monitoren van het hartminuutvolume die kunnen worden bevestigd aan de arteriële katheter van een patiënt (meestal geplaatst voor grote chirurgische ingrepen) bieden een alternatieve methode voor clinici om het hartminuutvolume te meten.

Een van deze monitoren, het FloTrac-systeem (Edwards Life Sciences, Irvine CA), gebruikt de arteriële pulscontour om het hartminuutvolume (CO) en de slagvolumevariatie (SVV) te berekenen als een monitor van de volumestatus. Bij patiënten die mechanisch worden beademd, is er een fasische variatie in CO en slagvolume op basis van de beademingscyclus. Grote veranderingen in het slagvolume tijdens de beademingscyclus kunnen wijzen op hypovolemie bij patiënten. Het toedienen van intraveneuze vloeistof aan deze patiënten resulteert in een verlaging van de SVV. Zo kan de SVV worden gebruikt als volumemonitor en worden gebruikt om intraveneuze therapie te titreren. Er zijn verschillende onderzoeken geweest (meestal bij colonresectiechirurgie) waarin dergelijke doelgerichte therapie met deze en vergelijkbare apparaten is onderzocht en waarbij een afname van de morbiditeit en de verblijfsduur van de patiënt is geconstateerd.

Al deze onderzoeken hebben het gebruik van een minimaal invasieve CO-monitor en de afhankelijkheid van colloïden als de overheersende vloeistof die tijdens de casus wordt gebruikt, gemeen.

Het gebruik van SVV om de volumestatus te bepalen is een nieuwe benadering van vloeistofbeheer bij chirurgische patiënten. Zoals hierboven vermeld, is het historische vertrouwen van clinici op drukken (zoals bloeddruk en centrale veneuze druk) om de status van het intravasculaire volume te schatten gebaseerd op een onvolledig begrip van de factoren die de bloedstroom in organen regelen. Daartoe zullen de onderzoekers tijdens deze studie ook verschillende parameters beoordelen in een poging vast te stellen welke het beste is om de respons op vloeistoffen te voorspellen. Vloeistofresponsiviteit wordt gedefinieerd als het vermogen om te voorspellen of een bepaalde patiënt zijn CO zal verhogen tot een vloeistofbolus. Tot op heden is hier niet systematisch naar gekeken.

Er zijn ook aanwijzingen dat een dergelijke doelgerichte therapie de mate van ontsteking vermindert die onveranderlijk optreedt na operaties van deze omvang. De hypothese is dat door het endotheel effectiever te reanimeren met intraveneuze vloeistoffen die langer in de intravasculaire ruimte blijven, er minder endotheliale schade en dus minder ontsteking is.