Tavoitteeseen kohdistettu hoito potilaille, joille tehdään suuri verisuonikirurgia

Suonensisäisten nesteiden hallinta ja annostelu kirurgisten toimenpiteiden aikana on yksi anestesiologien tärkeistä tehtävistä. On olemassa kasvava määrä näyttöä siitä, että kirurgisten potilaiden nesteen ylikuormitus liittyy haavojen paranemisen hidastumiseen, suoliston toiminnan hitaampaan palautumiseen, anastomoottiseen hajoamiseen, keuhkoödeemaan ja leikkauksen jälkeisiin näkömuutoksiin.

Yhdysvalloissa vatsa-aortan aneurysma diagnosoidaan 190 000 ihmisellä vuodessa, ja heistä yli 50 000 aneurysma korjataan5. Viimeaikaiset edistysaskeleet endovaskulaarisissa tekniikoissa ovat antaneet monille näistä potilaista luopua avoimesta korjauksesta. Kuitenkin teknisten vaikeuksien vuoksi monet potilaat tarvitsevat edelleen avointa korjausta.

Yleisin sairastuvuuden syy näillä potilailla liittyy leikkauksen jälkeiseen maha-suolikanavan toimintahäiriöön. Tähän liittyy yleensä adynaaminen ileus, jonka potilaat kehittävät neljäntenä leikkauksen jälkeisenä päivänä. Tämä hidastaa heidän sietokykyään enteraalisten ruokien suhteen ja pidentää heidän sairaalahoitoaan ja sairaalakustannuksiaan. Se voi myös aiheuttaa enemmän sairastuvuutta, koska potilaat saattavat tarvita täydellistä parenteraalista ravintoa odottaessaan suolen toiminnan palautumista.

Tälle maha-suolikanavan sairastumiselle on useita syitä, mukaan lukien suora mekaaninen trauma suolistoon leikkauksen aikana ja tulehduskaskadin aktivoituminen. Potilasta hoitava tiimi ei valitettavasti voi muuttaa näitä tekijöitä. Yksi muuttuva tekijä on potilaalle annettujen suonensisäisten nesteiden määrä ja tyyppi.

Tyypillisesti anestesiologit päättävät potilaille annettavan nesteen määrän parametrien, kuten sykkeen, verenpaineen ja virtsan erityksen, perusteella. Nämä ovat valitettavasti epäluotettavia määritettäessä potilaan tilavuustilaa, koska nämä parametrit voivat olla normaalin alueen sisällä ja potilaalla saattaa silti olla riittämätön perfuusio elintärkeisiin elimiinsä. Lisäksi kliinikon riippuvuus verenpaineesta nesteen annostelun kohteena jättää huomiotta sen tosiasian, että elimet tarvitsevat verenkiertoa ja painetta toimiakseen optimaalisesti. Viime aikoihin asti ainoa tapa mitata verenkiertoa oli keuhkovaltimon katetrin asettaminen. Useiden tutkimusten perusteella, jotka osoittavat tämän invasiivisen toimenpiteen hyödyn puutteen, se on pudonnut ei-sydänalueella. Uudemmat sydämen minuuttitilavuusmittarit, jotka voidaan kiinnittää potilaan valtimokatetriin (joka sijoitetaan yleensä suuria kirurgisia toimenpiteitä varten), tarjoavat lääkäreille vaihtoehtoisen menetelmän sydämen minuuttitilavuuden mittaamiseen.

Yksi näistä monitoreista, FloTrac-järjestelmä (Edwards Life Sciences, Irvine CA), käyttää valtimopulssin ääriviivaa sydämen minuuttitilavuuden (CO) ja aivohalvaustilavuuden vaihtelun (SVV) laskemiseen tilavuuden tilan monitorina. Mekaanisesti ventiloiduilla potilailla CO ja aivohalvauksen tilavuus vaihtelee vaiheittain hengityssyklin perusteella. Suuret muutokset aivohalvauksen tilavuudessa hengityssyklin aikana voivat viitata potilaiden hypovolemiaan. Laskimonsisäisen nesteen antaminen näille potilaille johtaa SVV:n laskuun. Siten SVV:tä voidaan käyttää tilavuusmittarin avulla ja sitä voidaan käyttää suonensisäisen hoidon titraamiseen. On tehty useita tutkimuksia (enimmäkseen paksusuolen resektiokirurgiassa), joissa on tarkasteltu tällaista tavoitteellista hoitoa tällä ja vastaavilla laitteilla ja joissa on havaittu potilaiden sairastuvuuden ja oleskelun keston vähenemistä.

Kaikille näille tutkimuksille on yhteistä mini-invasiivisen CO-monitorin käyttö ja riippuvuus kolloideista pääasiallisena nesteenä tapauksen aikana.

SVV:n käyttö tilavuuden tilan määrittämiseen on uusi lähestymistapa nesteenhallintaan kirurgisilla potilailla. Kuten edellä todettiin, kliinikkojen historiallinen riippuvuus paineista (kuten verenpaineesta ja keskuslaskimopaineesta) intravaskulaarisen tilavuuden arvioimiseksi perustuu epätäydelliseen ymmärrykseen elinten verenkiertoa ohjaavista tekijöistä. Tätä tarkoitusta varten tutkijat arvioivat myös useita parametreja tämän tutkimuksen aikana yrittääkseen varmistaa, mikä on paras ennustamaan nesteen reagointikykyä. Nesteherkkyys määritellään kyvyksi ennustaa, lisääkö tietty potilas CO-pitoisuuttaan nestebolukseksi. Tähän mennessä asiaa ei ole tarkasteltu systemaattisesti.

On myös näyttöä siitä, että tällainen tavoitteellinen hoito vähentää tulehduksen astetta, jota esiintyy poikkeuksetta tämän suuruusluokan leikkausten jälkeen. Oletetaan, että elvyttämällä endoteelia tehokkaammin suonensisäisillä nesteillä, jotka pysyvät suonensisäisessä tilassa pidempään, endoteelivaurioita ja siten tulehdusta on vähemmän.