Cílená terapie pro pacienty podstupující velkou cévní chirurgii

Řízení a podávání nitrožilních tekutin během chirurgických operací je jednou z důležitých povinností anesteziologů. Přibývá důkazů, že přetížení tekutin u chirurgických pacientů je spojeno se sníženým hojením ran, pomalejším návratem funkce střev, rozpadem anastomózy, plicním edémem a pooperačními zrakovými změnami.

Ve Spojených státech je ročně diagnostikováno aneuryzma břišní aorty u 190 000 lidí a více než 50 000 z nich má aneuryzma opraveno5. Nedávné pokroky v endovaskulárních technikách umožnily mnoha z těchto pacientů vzdát se otevřené opravy. Kvůli technickým potížím však mnoho pacientů stále vyžaduje otevřenou opravu.

Nejčastější příčina morbidity u těchto pacientů souvisí s pooperační dysfunkcí gastrointestinálního traktu. Obvykle se jedná o adynamický ileus, který se u pacientů rozvine čtvrtý pooperační den. To zpomaluje jejich toleranci enterální stravy a prodlužuje jejich pobyt v nemocnici a náklady v nemocnici. Má také potenciál způsobit větší morbiditu v tom, že pacienti mohou vyžadovat úplnou parenterální výživu při čekání na návrat funkce střev.

Existuje několik příčin této gastrointestinální morbidity, včetně přímého mechanického traumatu střeva během operace a aktivace zánětlivé kaskády. Tyto faktory bohužel tým pečující o pacienta nemůže ovlivnit. Jedním faktorem, který je modifikovatelný, je množství a typ intravenózních tekutin podávaných pacientovi.

Anesteziologové obvykle rozhodují o množství tekutiny podávané pacientům na základě parametrů, jako je srdeční frekvence, krevní tlak a výdej moči. Ty jsou bohužel nespolehlivé při určování stavu objemu pacienta, protože tyto parametry mohou být v normálním rozmezí a pacient může mít stále nedostatečnou perfuzi svých životně důležitých orgánů. Dále, klinická závislost na krevním tlaku jako na cíli pro podávání tekutin ignoruje skutečnost, že orgány vyžadují průtok krve i tlak, aby fungovaly optimálně. Až donedávna bylo jediným způsobem měření průtoku krve zavedením katétru do plicní tepny. Na základě několika studií, které prokázaly nedostatečný přínos tohoto invazivního postupu, upadl v nekardiální oblasti v oblibě. Novější monitory srdečního výdeje, které lze připojit k pacientovi arteriálnímu katétru (běžně umisťovanému při velkých chirurgických zákrocích), nabízejí lékařům alternativní metodu měření srdečního výdeje.

Jeden z těchto monitorů, systém FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), využívá obrys arteriálního pulzu k výpočtu srdečního výdeje (CO) a variace tepového objemu (SVV) jako monitoru stavu objemu. U pacientů, kteří jsou uměle ventilováni, dochází k fázovým změnám CO a tepového objemu na základě ventilačního cyklu. Velké změny tepového objemu během ventilačního cyklu mohou u pacientů indikovat hypovolémii. Podání nitrožilní tekutiny těmto pacientům má za následek snížení SVV. SVV lze tedy použít k monitorování objemu a použít k titraci intravenózní terapie. Proběhlo několik studií (převážně v chirurgii resekce tlustého střeva), které se zabývaly takto cílenou léčbou pomocí tohoto a podobných zařízení a zjistily snížení nemocnosti pacientů a délky pobytu.

Všechny tyto studie mají společné použití minimálně invazivního monitoru CO a spoléhání se na koloidy jako převládající tekutinu používanou během případu.

Využití SVV ke stanovení stavu objemu je novým přístupem k řízení tekutin u chirurgických pacientů. Jak je uvedeno výše, historická závislost lékařů na tlakech (jako je krevní tlak a centrální žilní tlak) při odhadu stavu intravaskulárního objemu je založena na neúplném pochopení faktorů, které řídí průtok krve orgány. Za tímto účelem vyšetřovatelé také během této studie vyhodnotí několik parametrů ve snaze zjistit, který z nich nejlépe předpovídá odezvu na tekutiny. Reakce na tekutiny je definována jako schopnost předpovědět, zda daný pacient zvýší svůj CO na bolus tekutiny. Doposud se na to systematicky nepohlíželo.

Existují také důkazy, které naznačují, že taková cílená terapie snižuje stupeň zánětu, který se vždy vyskytuje po operacích tohoto rozsahu. Předpokládá se, že účinnější resuscitací endotelu intravenózními tekutinami, které zůstávají v intravaskulárním prostoru déle, dochází k menšímu poškození endotelu a tím k menšímu zánětu.