Целенаправленная терапия для пациентов, перенесших обширную сосудистую хирургию

Управление и доставка внутривенных жидкостей во время хирургических операций является одной из важных обязанностей анестезиолога. Появляется все больше доказательств того, что перегрузка жидкостью у хирургических больных связана с замедлением заживления ран, более медленным восстановлением функции кишечника, разрывом анастомозов, отеком легких и послеоперационными изменениями зрения.

В США аневризмы брюшной аорты диагностируются у 190 000 человек в год, и более 50 000 из них восстанавливают аневризму5. Недавние достижения в эндоваскулярных методах позволили многим из этих пациентов отказаться от открытой пластики. Однако из-за технических трудностей многим пациентам по-прежнему требуется открытая пластика.

Наиболее частая причина заболеваемости у этих пациентов связана с послеоперационной дисфункцией желудочно-кишечного тракта. Обычно это связано с адинамической кишечной непроходимостью, которая развивается у пациентов на четвертый послеоперационный день. Это задерживает их переносимость энтеральной пищи и удлиняет их пребывание в больнице и расходы на лечение в больнице. Это также может привести к увеличению заболеваемости, поскольку пациентам может потребоваться полное парентеральное питание в ожидании восстановления функции кишечника.

Есть несколько причин этой желудочно-кишечной заболеваемости, включая прямую механическую травму кишечника во время операции и активацию воспалительного каскада. Эти факторы, к сожалению, не поддаются изменению командой, ухаживающей за пациентом. Одним из факторов, который можно изменить, является количество и тип внутривенных жидкостей, вводимых пациенту.

Как правило, анестезиологи принимают решение о количестве жидкости для введения пациентам на основе таких параметров, как частота сердечных сокращений, артериальное давление и диурез. К сожалению, они ненадежны при определении состояния объема пациента, поскольку эти параметры могут быть в пределах нормы, и у пациента все еще может быть неадекватная перфузия жизненно важных органов. Кроме того, клиницисты полагаются на артериальное давление как на цель введения жидкости, игнорируя тот факт, что органам для оптимального функционирования требуется как кровоток, так и давление. До недавнего времени единственным способом измерения кровотока было введение катетера в легочную артерию. Основываясь на нескольких исследованиях, показывающих отсутствие пользы от этой инвазивной процедуры, она потеряла популярность в несердечной сфере. Более новые мониторы сердечного выброса, которые можно прикрепить к артериальному катетеру пациента (обычно устанавливаемому для крупных хирургических процедур), предлагают клиницистам альтернативный метод измерения сердечного выброса.

Один из этих мониторов, система FloTrac (Edwards Life Sciences, Irvine CA), использует контур артериального пульса для расчета сердечного выброса (CO) и изменения ударного объема (SVV) в качестве монитора состояния объема. У пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких, СВ и ударный объем меняются по фазам в зависимости от вентиляционного цикла. Большие изменения ударного объема во время вентиляционного цикла могут свидетельствовать о гиповолемии у пациентов. Введение жидкости внутривенно этим пациентам приводит к снижению SVV. Таким образом, SVV можно использовать как монитор объема и использовать для титрования внутривенной терапии. Было проведено несколько испытаний (в основном в хирургии резекции толстой кишки), в которых рассматривалась такая целенаправленная терапия с помощью этого и подобных устройств, и было обнаружено снижение заболеваемости пациентов и продолжительности пребывания в стационаре.

Общим для всех этих исследований является использование минимально инвазивного монитора CO и опора на коллоиды как на преобладающую жидкость, используемую во время исследования.

Использование SVV для определения объемного статуса является новым подходом к управлению инфузионной системой у хирургических пациентов. Как указывалось выше, историческая зависимость клиницистов от показателей давления (таких как кровяное давление и центральное венозное давление) для оценки состояния внутрисосудистого объема основана на неполном понимании факторов, которые регулируют кровоток в органах. С этой целью исследователи также оценят несколько параметров во время этого исследования, пытаясь установить, какой из них лучше всего подходит для прогнозирования реакции жидкости. Жидкостная реакция определяется как способность предсказать, повысит ли данный пациент свой CO до болюса жидкости. На сегодняшний день это не рассматривалось систематически.

Имеются также данные, свидетельствующие о том, что такая целенаправленная терапия снижает степень воспаления, неизменно возникающего после операций такого масштаба. Предполагается, что при более эффективной реанимации эндотелия с помощью внутривенных жидкостей, которые дольше остаются во внутрисосудистом пространстве, происходит меньшее повреждение эндотелия и, следовательно, меньшее воспаление.