接受大血管手术患者的目标导向治疗

外科手术期间静脉输液的管理和输送是麻醉师的重要职责之一。 越来越多的证据表明，手术患者的液体超负荷与伤口愈合减慢、肠道功能恢复缓慢、吻合口破裂、肺水肿和术后视力变化有关。

在美国，每年有 190,000 人诊断出腹主动脉瘤，其中超过 50,000 人接受了动脉瘤修复术5。 血管内技术的最新进展使这些患者中的许多人放弃了开放修复。 然而，由于技术上的困难，许多患者仍然需要进行开放修复。

这些患者最常见的发病原因与术后胃肠道功能障碍有关。 这通常涉及患者在术后第四天出现的无动力性肠梗阻。 这会延迟他们对肠内食物的耐受性并延长他们的住院时间和住院费用。 它也有可能导致更多的发病率，因为患者在等待肠功能恢复时可能需要全胃肠外营养。

这种胃肠道发病率有多种原因，包括手术期间对肠道的直接机械损伤和炎症级联反应的激活。 遗憾的是，照顾患者的团队无法改变这些因素。 一个可修改的因素是给予患者的静脉输液量和类型。

通常，麻醉师会根据心率、血压和尿量等参数来决定给患者输液的量。 遗憾的是，这些参数在确定患者的容量状态时并不可靠，因为这些参数可能在正常范围内，并且患者的重要器官可能仍然灌注不足。 此外，临床医生依赖血压作为液体给药的目标，而忽略了器官需要血流和压力才能发挥最佳功能这一事实。 直到最近，测量血流量的唯一方法是插入肺动脉导管。 几项研究表明这种侵入性手术缺乏益处，因此它在非心脏领域已失宠。 可以连接到患者动脉导管（通常用于大型外科手术）的新型心输出量监测器为临床医生提供了另一种测量心输出量的方法。

FloTrac 系统（Edwards Life Sciences，Irvine CA）是这些监测器之一，它利用动脉脉搏轮廓计算心输出量 (CO) 和每搏输出量变异 (SVV)，作为容积状态的监测器。 在进行机械通气的患者中，CO 和每搏输出量会根据通气周期发生阶段性变化。 通气周期中每搏量的大变化可能表明患者血容量不足。 对这些患者进行静脉输液会导致 SVV 降低。 因此，SVV 可用作容积监测器并用于滴定静脉治疗。 已经有几项试验（主要是在结肠切除手术中）研究了使用这种设备和类似设备进行的这种目标导向治疗，并发现患者的发病率和住院时间有所减少。

所有这些研究的共同点是使用微创 CO 监测器，并依赖胶体作为病例中使用的主要液体。

利用 SVV 确定容量状态是外科患者液体管理的一种新方法。 如上所述，临床医生过去依赖压力（如血压和中心静脉压）来估计血管内容量状态是基于对控制器官血流的因素的不完全理解。 为此，研究人员还将在本研究期间评估几个参数，以确定哪个参数最能预测液体反应性。 液体反应性被定义为预测给定患者是否会增加其 CO 至液体推注的能力。 迄今为止，还没有以系统的方式对此进行研究。

也有证据表明，这种目标导向疗法可降低在这种规模的手术后不可避免地发生的炎症程度。 假设通过静脉内液体更有效地复苏内皮细胞，使内皮细胞在血管内空间停留时间更长，内皮细胞损伤更少，因此炎症也更少。