急性膵炎に対する中程度の輸液と積極的な輸液

タイトル: 軽度から中等度の急性膵炎患者における中等度の輸液療法と積極的な輸液療法

背景と仮説 米国では、急性膵炎により毎年 200,000 人以上が入院し、関連する死亡率は 5% です。 プロテアーゼ阻害剤、血小板活性化因子阻害剤、およびソマトスタチンが研究されていますが、急性膵炎の経過に影響を与える薬剤は示されておらず、治療は依然として支持的です. 動物のデータに基づいて輸液蘇生法が推奨されてきましたが、最近まで、その影響を評価するための臨床研究は非常に限られていました。 ラット、イヌ、およびブタを使用した動物研究は、急性膵炎が内臓灌流および膵臓の微小循環を損なうことを示唆しています。 Banks らの研究では、血液濃縮が壊死に関連し、ヘマトクリット値が上昇した患者の不十分な蘇生が壊死率の著しい増加に関連することが実証されました。 血中尿素窒素およびクレアチニンレベルも、急性膵炎の死亡率と相関しているようです。

それにもかかわらず、最近の研究では、液体を賢明に使用すべきか、それとも自由に使用すべきかに関して矛盾した結果が得られています。 ガードナーによる回顧的研究は、早期の蘇生が有益であることを示唆しています。 しかし、De Madariaらによる研究を含む他の最近の研究は、最初の24時間に4.1L以上の水分を摂取した人は、摂取量が少ない人よりも臓器不全を発症する可能性が高いことを示唆しています. 急性膵炎の輸液に関する唯一の無作為化対照試験では、腎不全患者を含む重度の膵炎患者 76 人が大量の 10 ～ 15cc/kg/hr (平均 545 cc/時) と、あまり積極的ではない蘇生法 (5 ～ 10cc) に無作為に割り付けられました。 /kg/時間。 人工呼吸器、腹部コンパートメント症候群、敗血症、および死亡率は、大規模な蘇生群でより高かった. Wu らによるよくできた前向き研究では、急性膵炎の 40 人の患者がプロトコル対標準療法に従って目標指向の管理に無作為化され、さらに無作為化された.患者の乳酸リンガー (LR) 対生理食塩水 (NS)。 患者は蘇生量に関して非常に類似した方法で管理されていたため、目標指向管理と標準治療群の違いを測定することはできませんでした。 全身性炎症反応症候群 (SIRS) の発生率は、両群で 25% で、予測レベルの 50% より低かった。 LR で治療された人は、NS で治療された人よりも全身性炎症反応症候群 (SIRS) を発症する可能性がはるかに低いことが実証されました。 これらの結果に基づいて、この研究では LR が使用されます。 現在の研究では、中等度の輸液蘇生法と積極的な輸液蘇生法を比較する目的で、Wu et al によって使用されたチェックポイントのシステムも採用しています。

目的と目的: 急性膵炎患者における正確な輸液管理戦略は不明です。 研究者の主な目的は、積極的な輸液が軽度から中等度の急性膵炎患者に利益をもたらし、これらの患者の治療を標準化するのに役立つという仮説を評価するために、よくできたランダム化試験を実施することです. このパイロット研究の追加の目標は、大規模な試験のサンプルサイズを推定する目的で、積極的な輸液と中等度の輸液を受けた患者の臨床的改善の違いの効果サイズを決定することです。

研究デザイン: 軽度から中等度の膵炎でロサンゼルス郡病院に来院した患者は、この研究の対象集団です。 膵炎は、2 of 3 基準を使用して診断されます。通常の上限の 3 倍を超えるアミラーゼまたはリパーゼ、上腹部の腹痛、および急性膵炎と一致する画像。 利用可能なデータは、重度の膵炎患者では、積極的な輸液蘇生が有害である可能性があり、これらの患者は除外されることを示唆しています。 包含および除外基準が評価されます。 無作為化は、割り当てが隠蔽されたコンピュータープログラムを使用して実行されます。 無作為化前に救急部門で行われた水分量と介入は記録されますが、無作為化戦略には影響しません。

積極的な水分補給グループの人々は、20cc/kg の乳酸リンゲル (LR) のボーラスを受け取り、LR は 3cc/kg の LR で開始されます。 このプロトコルは、評判の良い以前の無作為化試験で使用されたものであり、体液の過剰摂取やその他の悪影響とは有意に関連していませんでした. 中程度の水分補給グループの患者は、10cc/kg のボーラスを受け取り、1.5cc/kg/hr の速度で LR を開始します。 ボーラスは 30 分かけて投与されます。

8〜16時間後、両方のグループで急性膵炎患者のヘマトクリット、Cr、およびBUNが評価されます（CBCおよび完全な代謝パネルを評価する標準手順の一部です）。変更されていないヘマトクリット、Cr、または BUN は、20cc/kg の LR でボーラス投与され、その後 3cc/kg/hr の LR に調整されます。 この時点でヘマトクリット、Cr、および BUN が減少している積極的なグループの人々は、LR の速度が 1.5cc/kg/hr に減少します。 ヘマトクリット、Cr、または BUN が増加または変化していない積極的なグループの患者には、20cc/kg の LR の 2 回目のボーラスを投与します。

20 ～ 28 時間後に、ヘマトクリット、BUN、および Cr を再度評価し、レベルに基づいて同じ措置を講じます。 2 日目に、HCT、BUN、Cr が減少し、熱がなく、上腹部の痛みが最小限である場合、彼らの食事は改善されます。 患者が通常の食事に問題なく耐えられるようになったら、担当医の裁量で水分を減らします。 患者は、各チェックポイントおよび滞在中、症候性体液過剰について評価されます。 圧痕性浮腫、腹水、アナサクラ、肺水腫、または呼吸困難を含む体液過多が発生した場合は、体液を停止し、担当医の裁量で管理します。 乏尿、無尿、または低血圧を発症した患者も、これらの所見がエンドポイントである腎不全および重度の膵炎を意味するため、治療プロトコルから除外されます。 患者が 2 番目のチェックポイントの後、つまり 32 ～ 36 時間後も Cr、BUN、または HCT の上昇を続けている場合は、輸液蘇生に抵抗性があることを意味するため、治療プロトコルからも削除され、医師の裁量で管理されます。彼らの担当医。

被験者の選択と撤回: 包含および除外基準を参照してください

層化/無作為化スキーム: 層化因子。 患者は前向きに層別化されません。 研究の最後に、サブグループ分析を実行して比較し、3 つのグループに層別化します。胆石性膵炎、アルコール性膵炎、および他の原因による他の膵炎の患者の結果。 グループのランダム化はバランスが取れています。 無作為化は、SC-CTSI バイオインフォマティクスおよびバイオインフォマティクス グループによって実行されます。

安全性の評価: 患者が圧痕性浮腫、腹水、アナサクラ、肺水腫、または呼吸困難を含む体液過剰を発症した場合、治療プロトコルから除外され、担当医師の裁量で管理されます。 有害事象は、内科/消化器科、救急医療、外科の主任研究者と研究チーム全体で構成される IRB およびデータ安全性監視委員会に報告されます。 外部の消化器内科や外科の上級医も参加します。

評価およびエンドポイントの定義の基準: 一次および二次を参照 パイロット プロジェクトとして、この研究の追加の目標は、中等度の液体と過剰な液体のより大規模な試験に情報を提供できるように、効果の大きさを測定することです。

統計的考察: 記述統計は各グループに対して実行され、グループが膵炎のタイプの層別化因子でバランスが取れているかどうかを判断するために比較が行われます。 他の可能な共変量に不均衡があるかどうかを判断するために、患者の特性もグループ間で比較されます。 参加者の 40% が胆石、40% がアルコール性膵炎、サンプルの 20% が他の原因による膵炎を呈すると予想されます。 サンプルの約 60% がラテン系であると予想され、男女比はバランスが取れていると予想されます。 その後、患者は、入院期間が 3 日を超える場合は軽度、入院期間が 3 ～ 10 日である場合は中等度、10 日を超える場合、または壊死や膵炎の合併症が発生した場合は重度に分類されます。

これはパイロット研究であるため、P < .10 の変数はすべて グループ間の違いは、可能な交絡因子として分析に含まれます。 割り当てられた治療で改善した各グループの患者の割合を評価する主要な結果については、カイ二乗分析を8〜16時間および20〜28時間で実行して、中等度の水分を摂取している参加者の数を評価します。 ロジスティック回帰モデリングを使用して、共変量を制御するレートの違いをテストします。 生存分析は、通常の食事に耐えるまでの時間に違いがあるかどうかを判断するという二次的な目的を調査するために使用されます。 これらの要因を将来の研究の層別化に含める必要があるかどうかを判断するために、転帰と患者の特徴との関係についても調査が行われます。 すべてのモデリングは、治療に関係なく、主要因子がグループに割り当てられる治療意図モデルに従います。

このパイロット研究の主な目的は、効果の大きさを決定することです。そのため、オッズ比と信頼区間は、完全な検出力のある研究の開発に使用するために報告されます。 Ｇ ｓｔａｒＰｏｗｅｒを使用して感度分析を行い、検出可能な差異を決定した。 提案されたサンプル サイズ 60 では、中等度の治療に無作為化された患者で予想される 50% に対して、8 ～ 16 時間で積極的な水分補給を必要とする参加者の割合が 17% 減少したことを検出するのに十分な検出力があります (アルファ = 0.05、片側; 1-ベータ = 0.80)。