급성 췌장염에 대한 중등도 대 공격적인 수액

제목: 경증에서 중등도 급성 췌장염 환자의 중등도 대 공격적인 수액 요법

배경 및 가설 미국에서 급성 췌장염으로 인해 매년 200,000건 이상의 병원 입원이 발생하고 관련 사망률은 5%입니다. 프로테아제 억제제, 혈소판 활성화 인자 억제제 및 소마토스타틴이 연구되었지만 급성 췌장염의 과정에 영향을 미치는 약리학적 제제는 없는 것으로 나타났으며 치료는 지지적입니다. 동물 데이터를 기반으로 수액 소생술이 권장되었지만 최근까지 그 영향을 평가할 수 있는 임상 연구는 매우 제한적이었습니다. 쥐, 개 및 돼지를 사용한 동물 연구는 급성 췌장염이 내장 관류 및 췌장 미세 순환을 손상시킨다는 것을 시사합니다. Banks 등의 연구는 혈액 농축이 괴사와 관련이 있고, 높은 헤마토크릿을 가진 사람들의 부적절한 소생술이 현저하게 증가된 괴사율과 관련이 있음을 보여주었습니다. 혈중 요소 질소와 크레아티닌 수치도 급성 췌장염의 사망률과 관련이 있는 것으로 보입니다.

그럼에도 불구하고 최근 연구에서는 유체를 현명하게 사용해야 하는지 아니면 자유롭게 사용해야 하는지에 대해 모순된 결과를 보여주었습니다. Gardner의 회고 연구에 따르면 조기 소생술이 유익합니다. 그러나 De Madaria 등의 연구를 포함한 최근의 다른 연구에서는 처음 24시간 동안 4.1L 이상의 수분을 섭취한 사람들이 그보다 적은 양을 섭취한 사람들보다 장기 부전이 발생할 가능성이 더 높다고 제안합니다. 급성 췌장염의 수액에 대한 유일한 무작위 통제 시험에서 신부전 환자를 포함하여 중증 췌장염 환자 76명이 대규모 10-15cc/kg/시간(평균 545cc/시간)과 덜 공격적인 소생술인 5-10cc로 무작위 배정되었습니다. /kg/시간 기계 환기율, 복부 구획 증후군, 패혈증 및 사망률은 대규모 소생술 그룹에서 더 높았습니다. Wu 등의 잘 수행된 전향적 연구에서 급성 췌장염 환자 40명을 프로토콜 대 표준 요법에 따라 목표 지향적 관리에 무작위 배정하고 또한 무작위 배정했습니다. 환자 수유 링거(LR) 대 정상 식염수(NS). 그들은 소생술의 양 측면에서 환자가 매우 유사하게 관리되었기 때문에 목표 지향적 관리와 표준 치료 팔 사이의 차이를 측정할 수 없었습니다. 전신 염증 반응 증후군(SIRS)의 비율은 두 그룹에서 모두 25%로 예상 수준인 50%보다 낮았습니다. LR 치료를 받은 사람들은 NS 치료를 받은 사람들보다 전신 염증 반응 증후군(SIRS)이 발생할 가능성이 훨씬 적다는 것이 입증되었습니다. LR은 이러한 결과를 바탕으로 본 연구에서 사용될 것이다. 현재 연구는 또한 중등도와 적극적인 수액 소생술을 비교하려는 의도로 Wu 등이 사용한 체크포인트 시스템을 사용합니다.

목적 및 목적: 급성 췌장염 환자의 정확한 수액 관리 전략은 명확하지 않습니다. 연구자의 주요 목표는 공격적인 체액이 경증에서 중등도의 급성 췌장염 환자에게 도움이 되고 이러한 환자의 치료를 표준화하는 데 도움이 된다는 가설을 평가하기 위해 잘 수행된 무작위 시험을 수행하는 것입니다. 이 예비 연구의 추가 목표는 더 큰 시험을 위한 표본 크기를 추정할 목적으로 공격적인 수액과 중간 수액을 받는 사람들의 임상적 개선 차이의 효과 크기를 결정하는 것입니다.

연구 설계: 경증에서 중등도의 췌장염으로 로스앤젤레스 카운티 병원에 내원한 환자가 이 연구의 초점 모집단입니다. 췌장염은 3가지 기준 중 2가지를 사용하여 진단됩니다. 아밀라제 또는 리파제가 정상 상한치의 3배 이상, 상복부 복통 및 급성 췌장염과 일치하는 영상. 이용 가능한 데이터에 따르면 중증 췌장염 환자의 경우 공격적인 수액 소생술이 해로울 수 있으며 이러한 환자는 제외됩니다. 포함 및 제외 기준이 평가됩니다. 무작위 할당은 숨겨진 할당이 있는 컴퓨터 프로그램을 사용하여 수행됩니다. 무작위화 이전에 응급실에서 수행된 수액 및 중재의 양은 기록되지만 무작위화 전략에는 영향을 미치지 않습니다.

공격적인 수화 그룹에 속한 사람들은 20cc/kg의 락티드 링거(LR) 볼루스를 받게 되며 LR은 LR의 3cc/kg에서 시작됩니다. 이 프로토콜은 존경받는 이전의 무작위 시험에서 사용되었으며 체액 과부하 또는 기타 불리한 결과와 크게 관련되지 않았습니다. 적당한 수화 그룹의 사람들은 10cc/kg의 볼루스를 받고 1.5cc/kg/hr의 속도로 LR에서 시작합니다. 볼루스는 30분에 걸쳐 투여됩니다.

8-16시간 후 두 그룹 모두 급성 췌장염 환자에서 헤마토크리트, Cr 및 BUN을 평가합니다(CBC 및 완전 대사 패널을 평가하는 표준 절차의 일부). 변하지 않은 헤마토크리트, Cr 또는 BUN은 20cc/kg의 LR로 볼루스로 투여한 후 3cc/kg/hr의 LR로 조정된 수액을 투여합니다. 이때 헤마토크릿, Cr 및 BUN이 감소한 공격적인 그룹의 사람들은 비율이 LR의 1.5cc/kg/hr로 감소합니다. 헤마토크리트, Cr 또는 BUN이 증가했거나 변하지 않은 공격적인 그룹의 사람들은 LR의 20cc/kg의 두 번째 볼루스를 받게 됩니다.

20-28시간에 헤마토크릿, BUN 및 Cr이 다시 평가되고 동일한 조치가 수준에 따라 취해질 것입니다. 둘째 날에는 HCT, BUN, Cr이 감소하고 열이 없고 상복부 통증이 최소인 경우 식단을 클리어로 진행합니다. 환자가 어려움 없이 규칙적인 식사를 할 수 있게 되면 담당 의사의 재량에 따라 체액이 감소될 것입니다. 환자는 체류 기간 동안뿐만 아니라 각 체크포인트에서 증상이 있는 유체 과부하에 대해 평가됩니다. 함몰 부종, 복수, 아나사크라, 폐부종 또는 호흡곤란을 포함한 체액 과부하가 발생하면 치료 의사의 재량에 따라 체액 공급이 중단되고 관리됩니다. 핍뇨, 무뇨증 또는 저혈압이 발생하는 환자도 이러한 결과가 종점인 신부전 및 중증 췌장염을 의미하므로 치료 프로토콜에서 제외됩니다. 환자가 두 번째 체크포인트 이후(예: 32-36시간) Cr, BUN 또는 HCT가 계속 상승하는 경우에도 치료 프로토콜에서 제외됩니다. 그들의 치료 의사.

과목 선택 및 철회: 포함 및 제외 기준 참조

계층화/무작위화 방식: 계층화 요인. 환자는 전향적으로 계층화되지 않습니다. 연구가 끝나면 하위 그룹 분석을 수행하여 비교를 3개 그룹으로 계층화합니다. 담석 췌장염, 알코올성 췌장염 및 다른 원인으로 인한 기타 췌장염 환자의 결과. 환자를 중등도 대 공격적인 체액 그룹으로 무작위 배정합니다. 그룹 무작위화가 균형을 이룰 것입니다. SC-CTSI Bioinformatics and Bioinformatics Group에서 무작위 추출을 수행합니다.

안전성 평가: 환자가 함몰 부종, 복수, 아나사크라, 폐부종 또는 호흡곤란을 포함한 체액 과부하를 발생시키는 경우 치료 프로토콜에서 제외되고 담당 의사의 재량에 따라 관리됩니다. 이상반응은 의학/위장병학, 응급의학과, 외과의 수석 연구원 및 전체 연구 팀으로 구성된 IRB 및 데이터 안전 모니터링 위원회에 보고됩니다. 위장병학 또는 외과의 외부 수석 의사도 참여합니다.

평가 기준 및 종점 정의: 1차 및 2차 참조 파일럿 프로젝트로서 이 연구의 추가 목표는 중간 정도 대 격렬한 유체의 더 큰 시험이 정보를 얻을 수 있도록 효과 크기를 측정하는 것입니다.

통계적 고려 사항: 각 그룹에 대해 기술 통계를 수행하고 그룹이 췌장염 유형의 층화 요인에 대해 균형을 이루는지 확인하기 위해 비교합니다. 다른 가능한 공변량에 불균형이 있는지 확인하기 위해 환자 특성을 그룹 간에도 비교합니다. 참가자의 40%는 담석, 40%는 알코올성 췌장염, 샘플의 20%는 다른 원인으로 인해 췌장염이 있을 것으로 예상합니다. 샘플의 약 60%가 라틴계일 것으로 예상되며 성비가 균형을 이룰 것으로 예상됩니다. 이후 환자는 입원 기간이 >3일인 경우 경증, 입원 기간이 3-10일인 경우 중등도, 10일 이상 또는 췌장염의 괴사 및 합병증이 발생하는 경우 중증으로 분류됩니다.

이것은 파일럿 연구이기 때문에 P < .10인 모든 변수 그룹 간의 차이는 가능한 혼동 요인으로 분석에 포함됩니다. 할당된 치료로 개선된 각 그룹의 환자 비율을 평가하는 주요 결과에 대해 카이 제곱 분석을 8-16시간 및 20-28시간에 수행하여 적당한 수액을 받는 참가자 수를 평가합니다. 로지스틱 회귀 모델링은 공변량을 제어하는 ​​비율의 차이를 테스트하는 데 사용됩니다. 생존 분석은 정상 식이를 견딜 수 있는 시간에 차이가 있는지 여부를 결정하는 두 번째 목표를 탐색하는 데 사용됩니다. 또한 이러한 요인이 향후 연구를 위한 계층화에 포함되어야 하는지를 결정하기 위해 결과와 환자 특성의 관계에 대한 탐색이 이루어질 것입니다. 모든 모델링은 치료와 관계없이 1차 요인이 그룹으로 지정된 치료 의도 모델을 따릅니다.

이 파일럿 연구의 주요 목표는 효과 크기를 결정하는 것이므로 완전한 연구를 개발하는 데 사용하기 위해 승산비와 신뢰 구간이 보고됩니다. 감지 가능한 차이를 결정하기 위해 G starPower를 사용하여 민감도 분석을 수행했습니다. 제안된 표본 크기가 60인 경우 8~16시간에 공격적인 수액을 필요로 하는 참가자의 비율이 17% 감소하는 것을 감지할 수 있는 충분한 검정력이 있을 것입니다. 한쪽, 1-베타 = 0.80).