急性胰腺炎的中度与侵略性液体

标题：轻度至中度急性胰腺炎患者的中度与积极液体疗法

背景和假设 在美国，急性胰腺炎每年导致超过 200,000 人住院，相关死亡率为 5%。 虽然已对蛋白酶抑制剂、血小板活化因子抑制剂和生长抑素进行了研究，但没有药物被证明会影响急性胰腺炎的病程，并且治疗仍然是支持性的。 已根据动物数据推荐液体复苏，但是直到最近，可用于评估其影响的临床研究非常有限。 使用大鼠、狗和猪进行的动物研究表明，急性胰腺炎会损害内脏灌注和胰腺微循环。 Banks 等人的工作表明，血液浓缩与坏死有关，血细胞比容升高的患者复苏不充分与坏死率显着增加有关。 血尿素氮和肌酐水平似乎也与急性胰腺炎的死亡率相关。

尽管如此，最近的研究在是否应该明智地或自由地使用液体方面产生了相互矛盾的结果。 Gardner 的回顾性研究表明早期复苏是有益的。 然而，最近的其他研究包括 De Madaria 等人的工作表明，那些在最初 24 小时内接受超过 4.1 升液体的人比那些接受较少液体的人更容易发生器官衰竭。 在唯一一项针对急性胰腺炎液体的随机对照试验中，76 名重度胰腺炎患者（包括肾功能衰竭患者）被随机分配到大量 10-15cc/kg/hr（平均 545cc/小时）和不太积极的复苏组 5-10cc /公斤/小时。 大规模复苏组的机械通气、腹腔间隔室综合征、败血症和死亡率更高 在 Wu 等人的一项出色的前瞻性研究中，40 名急性胰腺炎患者根据方案与标准治疗被随机分配到目标导向管理组，并且还随机分组患者乳酸林格 (LR) 与生理盐水 (NS)。 他们无法衡量目标导向管理和标准治疗组之间的差异，因为患者在复苏量方面的管理非常相似。 两组的全身炎症反应综合征 (SIRS) 发生率均低于 50% 的预测水平，均为 25%。 结果表明，与接受 NS 治疗的患者相比，接受 LR 治疗的患者发生全身炎症反应综合征 (SIRS) 的可能性要小得多。 LR 将根据这些结果用于本研究。 目前的研究还采用了 Wu 等人使用的检查点系统，目的是比较中度和积极的液体复苏。

目标和目的：急性胰腺炎患者的精确液体管理策略尚不清楚。 研究人员的主要目标是进行一项做得很好的随机试验，以评估侵蚀性液体有益于轻度至中度急性胰腺炎患者的假设，并帮助规范这些患者的治疗。 该试点研究的另一个目标是确定接受强力液体与中度液体治疗的患者临床改善之间差异的影响大小，目的是为更大规模的试验估计样本量。

研究设计：到洛杉矶县医院就诊的轻度至中度胰腺炎患者是本研究的重点人群。 将使用 3 个标准中的 2 个来诊断胰腺炎；淀粉酶或脂肪酶大于正常值上限3倍，上腹痛，影像学符合急性胰腺炎。 现有数据表明，在患有严重胰腺炎的患者中，积极的液体复苏可能是有害的，这些患者将被排除在外。患者将在胰腺炎诊断后 4 小时内随机分配到积极液体和中度液体。 将评估纳入和排除标准。 将使用具有隐蔽分配的计算机程序进行随机化。 将记录随机分组前在急诊科进行的液体量和干预，但不影响随机分组策略。

积极补水组的参与者将接受 20cc/kg 的乳酸林格 (LR) 推注，LR 将从 3cc/kg 的 LR 开始。 该方案曾用于一项备受推崇的先前随机试验，并且与体液超负荷或其他不良后果没有显着相关性。 适度水合组的人将接受 10cc/kg 的推注，并以 1.5cc/kg/hr 的速度开始 LR。 将在 30 分钟内给予推注。

8-16 小时后，两组都将对急性胰腺炎患者进行血细胞比容、Cr 和 BUN 评估（这是评估 CBC 和完整代谢组的标准程序的一部分）。如果中度液体组的患者增加或血细胞比容、Cr 或 BUN 不变，他们将被推注 20cc/kg 的 LR 和液体，然后调整为 3cc/kg/hr 的 LR。 此时血细胞比容、Cr 和 BUN 降低的激进组中的那些人，他们的 LR 速率将降低到 1.5cc/kg/hr。 血细胞比容、Cr 或 BUN 增加或不变的激进组中的那些人将接​​受第二次推注 20cc/kg LR。

在 20-28 小时，将再次评估血细胞比容、BUN 和 Cr，并根据水平采取相同的措施。 在第二天，如果他们的 HCT、BUN、Cr 降低并且不发热并且只有轻微的上腹痛，他们的饮食将被推进到清除。 一旦患者可以毫无困难地耐受正常饮食，他们的体液就会减少，具体由他们的主治医生决定。 患者将在每个检查点以及整个住院期间接受症状性液体超负荷评估。 如果他们出现体液超载，包括凹陷性水肿、腹水、腹水、肺水肿或呼吸困难，他们将停止补液，并由治疗医师酌情处理。 出现少尿、无尿或低血压的患者也将从治疗方案中移除，因为这些发现表明肾衰竭和严重胰腺炎是终点。 如果患者在第二个检查点（即 32-36 小时）后 Cr、BUN 或 HCT 继续升高，他们也将从治疗方案中移除，因为这表明他们难以接受液体复苏，并将由他们的主治医生。

受试者的选择和退出：参见纳入和排除标准

分层/随机化方案：分层因素。 不会对患者进行前瞻性分层。 在研究结束时，将进行亚组分析以进行比较，分为 3 组；胆石性胰腺炎、酒精性胰腺炎和其他原因引起的其他胰腺炎患者的结果。患者将被随机分配到中度和激进液体组。 组随机化将是平衡的。 随机化将由 SC-CTSI 生物信息学和生物信息学组进行。

安全性评估：如果患者出现体液超负荷，包括凹陷性水肿、腹水、腹水、肺水肿或呼吸困难，将从治疗方案中移除，并由其主治医师酌情处理。 不良事件将报告给 IRB 和数据安全监测委员会，该委员会由内科/胃肠病学、急诊医学和外科的主要研究人员以及整个研究团队组成。 来自胃肠病学或外科的外部高级医师也将参加。

评估标准和终点定义：参见初级和次级 作为试点项目，本研究的另一个目标是测量效果大小，以便可以了解更大规模的中度与强力液体试验。

统计考虑：将对每组进行描述性统计，并进行比较以确定各组在胰腺炎类型的分层因素上是否平衡。 还将在各组之间比较患者特征，以确定其他可能的协变量是否存在不平衡。 我们预计 40% 的参与者会出现胆结石，40% 会出现酒精性胰腺炎，而 20% 的样本会因其他原因出现胰腺炎。 预计我们的样本中大约有 60% 是拉丁裔，预计性别比例将保持平衡。 如果住院时间超过 3 天，则患者将被分类为轻度，如果住院时间为 3-10 天，则为中度，如果住院时间超过 10 天或出现胰腺炎坏死和并发症，则为重度。

因为这是一项试点研究，所以 P < .10 的任何变量 组间差异将作为可能的混杂因素纳入分析。 对于评估每组中通过指定治疗改善的患者比例的主要结果，将在 8-16 小时和 20-28 小时进行卡方分析，以评估接受适度液体的参与者人数。 逻辑回归模型将用于测试协变量控制率的差异。 生存分析将用于探索确定是否存在耐受正常饮食的时间差异的次要目标。 还将探索结果与患者特征之间的关系，以确定这些因素是否需要包含在未来研究的分层中。 所有建模都将遵循意向治疗模型，其中主要因素被分配到组中，而不考虑治疗。

该试点研究的主要目标是确定效应大小，因此将报告比值比和置信区间，以用于开发功能齐全的研究。 使用 G starPower 进行敏感性分析以确定可检测的差异。 拟议的样本量为 60，将有足够的功效来检测在 8-16 小时需要积极补液的参与者比例下降 17%，而随机接受中度治疗的患者预期为 50%（alpha = 0.05，单方面；1-beta = 0.80）。