Kohtalaiset versus aggressiiviset nesteet akuuttiin haimatulehdukseen

OTSIKKO: Kohtalainen vs. aggressiivinen nestehoito potilailla, joilla on lievä tai kohtalainen akuutti haimatulehdus

TAUSTA JA HYPOTEESIT Yhdysvalloissa akuutti haimatulehdus johtaa yli 200 000 sairaalahoitoon vuosittain ja siihen liittyvä kuolleisuus on 5 %. Vaikka proteaasi-inhibiittoreita, verihiutaleita aktivoivien tekijöiden estäjiä ja somatostatiinia on tutkittu, minkään farmakologisen aineen ei ole osoitettu vaikuttavan akuutin haimatulehduksen kulkuun, ja hoito on edelleen tukevaa. Nesteelvytystä on suositeltu eläintietojen perusteella, mutta viime aikoihin asti sen vaikutuksen arvioimiseksi on ollut saatavilla hyvin vähän kliinisiä tutkimuksia. Rotilla, koirilla ja sioilla tehdyt eläintutkimukset viittaavat siihen, että akuutti haimatulehdus heikentää splanchnista perfuusiota ja haiman mikroverenkiertoa. Banksin et al. tekemä työ osoitti, että hemokonsentraatio liittyy nekroosiin ja riittämätön elvytys niillä, joilla on kohonnut hematokriitti, liittyi huomattavasti lisääntyneeseen nekroosin määrään. Veren ureatyppi- ja kreatiniinitasot näyttävät myös korreloivan akuutin haimatulehduksen kuolleisuuden kanssa.

Viimeaikaiset tutkimukset ovat kuitenkin tuottaneet ristiriitaisia ​​tuloksia siitä, pitäisikö nesteitä käyttää harkiten vai runsaasti. Gardnerin retrospektiivinen työ viittaa siihen, että varhainen elvytys on hyödyllistä. Muut viimeaikaiset tutkimukset, mukaan lukien De Madarian et al., viittaavat kuitenkin siihen, että ne, jotka saivat yli 4,1 litraa nesteitä ensimmäisen 24 tunnin aikana, saivat todennäköisemmin elinten vajaatoimintaa kuin niille, jotka saivat vähemmän. Ainoassa satunnaistetussa kontrolloidussa nestetutkimuksessa akuutin haimatulehduksen hoidossa 76 potilasta, joilla oli vaikea haimatulehdus, mukaan lukien munuaisten vajaatoimintaa sairastavat potilaat, satunnaistettiin saamaan massiivisia 10-15 cc/kg/tunti (keskiarvo 545 cc/tunti) verrattuna vähemmän aggressiiviseen elvytykseen, 5-10 cc. /kg/tunti. Mekaanisen ventilaation, vatsatilan oireyhtymän, sepsiksen ja kuolleisuuden määrät olivat korkeammat massiivisessa elvytysryhmässä Wu et al:n hyvin tehdyssä prospektiivitutkimuksessa 40 akuuttia haimatulehdusta sairastavaa potilasta satunnaistettiin tavoitteelliseen hoitoon protokollan mukaisesti verrattuna standardihoitoon ja myös satunnaistettiin. potilaiden laktated ringers (LR) verrattuna normaaliin suolaliuokseen (NS). He eivät pystyneet mittaamaan eroa tavoiteohjatun hoidon ja tavanomaisen hoitoryhmän välillä, koska potilaita hoidettiin hyvin samalla tavalla elvytysvolyymin suhteen. Systeemisen tulehdusreaktion oireyhtymän (SIRS) määrä oli molemmissa ryhmissä alhaisempi, 25 %, kuin ennustettu 50 %. Osoitettiin, että niillä, joita hoidettiin LR:llä, oli paljon pienempi todennäköisyys kehittää systeeminen tulehdusreaktiooireyhtymä (SIRS) kuin niillä, joilla oli NS. LR:ää käytetään tässä tutkimuksessa näiden tulosten perusteella. Nykyisessä tutkimuksessa käytetään myös Wu:n et al. käyttämää tarkistuspistejärjestelmää, jonka tarkoituksena on verrata kohtalaista ja aggressiivista nesteelvytystä.

TAVOITTEET JA TARKOITUS: Tarkka nesteenhallintastrategia akuuttia haimatulehdusta sairastavilla potilailla on epäselvä. Tutkijoiden päätavoitteena on suorittaa hyvin tehty satunnaistettu koe arvioidakseen hypoteesia, jonka mukaan aggressiiviset nesteet hyödyttävät lievää tai kohtalaista akuuttia haimatulehdusta sairastavia ja auttavat standardisoimaan näiden potilaiden hoidon. Tämän pilottitutkimuksen lisätavoitteena on määrittää kliinisen paranemisen eron vaikutuskoko niillä, jotka saavat aggressiivisia ja kohtalaisia ​​nesteitä. Tavoitteena on arvioida näytekoko suurempia tutkimuksia varten.

TUTKIMUKSEN SUUNNITTELU: Potilaat, jotka saapuvat Los Angelesin piirikunnan sairaalaan lievästä tai kohtalaisesta haimatulehduksesta, ovat tämän tutkimuksen painopistepopulaatio. Haimatulehdus diagnosoidaan käyttämällä 2/3 kriteeriä; amylaasi tai lipaasi yli 3 kertaa normaalin yläraja, ylävatsan vatsakipu ja akuutin haimatulehduksen mukainen kuvantaminen. Saatavilla olevat tiedot viittaavat siihen, että aggressiivinen nesteen elvyttäminen voi olla haitallista potilailla, joilla on vaikea haimatulehdus, ja nämä potilaat suljetaan pois. Potilaat satunnaistetaan aggressiivisiin vs. kohtalaisiin nesteisiin 4 tunnin sisällä haimatulehduksen diagnoosista. Sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit arvioidaan. Satunnaistaminen suoritetaan tietokoneohjelmalla, jossa on piilovaraus. Nesteiden määrä ja päivystyspoliklinikassa ennen satunnaistamista suoritetut toimenpiteet kirjataan, mutta ne eivät vaikuta satunnaistusstrategiaan.

Ne, jotka kuuluvat aggressiiviseen hydraatioryhmään, saavat 20 cc/kg boluksen laktated ringers (LR) ja LR aloitetaan annoksella 3cc/kg LR. Tätä protokollaa käytettiin hyvin arvostetussa aiemmassa satunnaistetussa tutkimuksessa, eikä se liittynyt merkittävästi nesteen ylikuormitukseen tai muihin haitallisiin seurauksiin. Ne, jotka kuuluvat kohtalaiseen nesteytysryhmään, saavat boluksen 10 cc/kg ja aloitetaan LR:llä nopeudella 1,5 cc/kg/h. Boluksia annetaan yli 30 minuuttia.

8-16 tunnin kuluttua molemmista ryhmistä mitataan hematokriitti, Cr ja BUN (joka on osa CBC:n ja täydellisen aineenvaihduntapaneelin standardimenettelyä) potilailla, joilla on akuutti haimatulehdus. muuttumaton hematokriitti, Cr tai BUN, ne bolusoidaan 20 cc/kg LR:llä ja nesteet säädetään sen jälkeen arvoon 3 cc/kg/h LR. Aggressiiviseen ryhmään kuuluvien, joiden hematokriitti, Cr ja BUN on tällä hetkellä alentunut, lasketaan 1,5 cc/kg/h LR:ää. Aggressiiviseen ryhmään kuuluvat, joilla on lisääntynyt tai muuttumaton hematokriitti, Cr tai BUN, saavat toisen boluksen 20 cc/kg LR:ää.

Klo 20-28 hematokriitti, BUN ja Cr arvioidaan uudelleen ja samat toimenpiteet suoritetaan tasojen perusteella. Toisena päivänä heidän ruokavalionsa etenee puhtaaksi, jos heillä on vähentynyt HCT, BUN, Cr ja he ovat kuumetta ja heillä on vain vähän ylävatsan kipua. Kun potilaat sietävät säännöllistä ruokavaliota vaikeuksitta, heidän nesteitään vähennetään hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Potilaiden oireenmukainen nesteylimäärä arvioidaan jokaisessa tarkastuspisteessä sekä koko oleskelun ajan. Jos heille kehittyy nesteylikuormitus, mukaan lukien pisteturvotus, askites, anasacra, keuhkopöhö tai hengenahdistus, heidän nesteidensä saanti pysäytetään ja niitä hoidetaan hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Potilaat, joille kehittyy oliguria, anuria tai hypotensio, poistetaan myös hoitosuunnitelmasta, koska nämä löydökset tarkoittavat munuaisten vajaatoimintaa ja vaikeaa haimatulehdusta, jotka ovat päätepisteitä. Jos potilaiden Cr-, BUN- tai HCT-arvot jatkuvat nousussa toisen tarkastuspisteen jälkeen, eli 32-36 tunnin kohdalla, myös heidät poistetaan hoitoprotokollasta, koska tämä tarkoittaa, että he eivät kestä nesteen elvytyshoitoa ja heitä hoidetaan lääkärin harkinnan mukaan. hoitavia lääkäreitä.

AINEIDEN VALINTA JA PERUUTTAMINEN: Katso sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit

OSITTELU-/SATUNNAISUUSJÄRJESTELMÄ: Stratifiointitekijät. Potilaita ei jaeta tulevaisuuteen. Tutkimuksen lopussa suoritetaan alaryhmäanalyysi, jotta voidaan verrata ja jakaa kolmeen ryhmään; niiden potilaiden tulokset, joilla on sappikivihaimatulehdus, alkoholihaimatulehdus ja muu muusta alkuperästä johtuva haimatulehdus. Potilaat satunnaistetaan kohtalaisiin vs. aggressiivisiin nesteiden ryhmiin. Ryhmäsatunnaistaminen on tasapainoinen. Satunnaistamisen suorittaa SC-CTSI Bioinformatics and Bioinformatics Group.

TURVALLISUUDEN ARVIOINTI: Jos potilaalle kehittyy nesteylikuormitus, mukaan lukien pisteturvotus, askites, anasacra, keuhkopöhö tai hengenahdistus, ne poistetaan hoitoprotokollasta ja niitä hoidetaan hoitavan lääkärin harkinnan mukaan. Haittatapahtumat raportoidaan IRB:lle ja tietoturvallisuuden seurantalautakunnalle, joka koostuu lääketieteen/gastroenterologian, ensiapulääketieteen ja kirurgian päätutkijoista sekä koko tutkimusryhmästä. Mukana on myös ulkopuolinen gastroenterologian tai kirurgian erikoislääkäri.

ARVIOINTIKRITEERIT JA LÄTEPISTEMÄÄRITELMÄT: Katso Ensisijainen ja Toissijainen Tämän tutkimuksen lisätavoitteena on pilottiprojektina mitata vaikutusten kokoa siten, että suuremmat kokeet kohtalaisista tai aggressiivisista nesteistä voidaan saada tietoa.

TILASTOLLISET NÄKÖKOHDAT: Kullekin ryhmälle tehdään kuvaavat tilastot ja tehdään vertailuja sen määrittämiseksi, ovatko ryhmät tasapainossa haimatulehduksen tyypin kerrostustekijän suhteen. Potilaiden ominaisuuksia verrataan myös ryhmien välillä sen määrittämiseksi, onko muiden mahdollisten yhteismuuttujien välillä epätasapainoa. Odotamme, että 40 %:lla osallistujista on sappikiviä, 40 %:lla alkoholihaimatulehdusta ja 20 %:lla näytteestä on haimatulehdus, joka johtuu muista syistä. Noin 60 % otoksestamme odotetaan olevan latinalaisia, ja sukupuolisuhteen odotetaan olevan tasapainossa. Potilaat luokitellaan jälkikäteen lieviksi, jos sairaalahoito kesti yli 3 päivää, keskivaikeiksi, jos sairaalahoito kesti 3-10 päivää, ja vaikeaksi, jos yli 10 päivää tai jos kehittyy nekroosi ja haimatulehduksen komplikaatioita.

Koska tämä on pilottitutkimus, mikä tahansa muuttuja, jonka P < 0,10 ryhmien välinen ero sisällytetään analyyseihin mahdollisena hämmennyksentekijänä. Ensisijaisten tulosten arvioimiseksi niiden potilaiden osuuden arvioimiseksi kussakin ryhmässä, jotka paranivat määrätyllä hoidolla, khi-neliöanalyysi suoritetaan 8–16 tunnin ja 20–28 tunnin kohdalla, jotta voidaan arvioida kohtalaista nestettä saaneiden osallistujien lukumäärä. Logistista regressiomallinnusta käytetään kovariaatteja säätelevien nopeuksien erojen testaamiseen. Eloonjäämisanalyysiä käytetään toissijaisen tavoitteen selvittämiseksi, onko normaalin ruokavalion siedyttämiseen kuluva aikaero. Myös tulosten ja potilaan ominaisuuksien välistä suhdetta tutkitaan sen määrittämiseksi, onko nämä tekijät sisällytettävä kerrostukseen tulevia tutkimuksia varten. Kaikessa mallintamisessa noudatetaan intent-to-treat -mallia, jossa ensisijaiselle tekijälle määrätään ryhmä, hoidosta riippumatta.

Tämän pilottitutkimuksen päätavoitteena on määrittää vaikutusten koot, joten kerroinsuhteet ja luottamusvälit raportoidaan käytettäväksi täysin toimivan tutkimuksen kehittämisessä. Herkkyysanalyysit suoritettiin käyttämällä G starPoweria havaittavien erojen määrittämiseksi. Ehdotetulla 60 otoskoolla olisi riittävästi tehoa havaita aggressiivisia nesteitä tarvitsevien osallistujien osuuden väheneminen 8–16 tunnin kohdalla 17 % verrattuna odotettuihin 50 %:iin potilailla, jotka on satunnaistettu tai kohtalaiseen hoitoon (alfa = 0,05, yksipuolinen; 1-beta = 0,80).