症状のある早産児における胃食道逆流および関連する無呼吸に対する非栄養吸引の影響 (NNS-GER-SO)

胃腸管の生理学的未熟性に関連するいくつかの促進要因により、胃食道逆流 (GER) は早産児によく見られる状態です。

GERの臨床症状は、嘔吐、逆流、無呼吸や徐脈などの心肺イベントなど、早産集団で最も一般的な症状の広い範囲内で変化する可能性があります。 特に、無呼吸エピソードは妊娠期間 (GA) に反比例し、低酸素症、高炭酸ガス血症、圧力変動などの病理学的事象と関連している可能性があり、早産児の長期的な神経学的発達に悪影響を与えるようです。

現在、早産児の GER 診断には、pH と複数の管腔内インピーダンスの組み合わせ (pH-MII) が最良の選択と考えられています。 pH モニタリングは酸逆流の検出に限定されますが、組み合わされた pH-MII は、早産児で優勢な酸性 GER と非酸性 GER の両方を効果的に識別します。 さらに、マルチチャンネル プローブのおかげで、組み合わせた pH-MII により、食道内腔内の逆流によって到達した高さを評価し、逆行性流体ボーラス運動 (逆流) を順行性のもの (ツバメ) から区別することができます。

過去 10 年間で、GER の薬理学的治療は NICU でますます普及しています。 しかし、早産集団における抗ヒスタミン 2 (H2) 遮断薬およびプロトンポンプ阻害薬 (PPI) の提供は、壊死性腸炎および感染症の発生率の増加などの悪影響をもたらす可能性があります。 したがって、無用で潜在的に有害な薬理学的過剰治療を避けるために、まず保守的な戦略を促進する段階的なアプローチが、現在、症状のある早産児の GER 管理の最も推奨される選択肢と考えられています。

姿勢と食事療法の介入は最も一般的な保守的な戦略であり、GER の症状と特徴の改善におけるそれらの有効性は広く調査されています。

以前の pH-MII 研究で評価したように、腹臥位と左側位の両方が、右側または仰臥位よりも効果的であり、酸性および非酸性の両方の GER 機能の大幅な改善を決定しました。

増粘飼料は、症状のある満期産児の嘔吐と逆流を減らすために広く使用されています。ただし、早産人口に関しては、現在入手できるデータはほとんどありません。 以前に、GER症状（頻繁な逆流、飽和度の低下、徐脈）に苦しむ早産児に対する濃厚な強化母乳の有効性を調査しましたが、利益は観察されませんでした. さらに、標準的な母乳の強化自体が、早産児の GER 頻度を増加させることが示されています。

逆流防止（AR）フォーミュラに関しては、最近、アミロペクチンで増粘し、早産児の栄養ニーズに合わせて特別に調整された特定のARフォーミュラの有効性を評価しました。テストされた増粘処方は、酸性 GER の数を効果的に減少させましたが、非酸性 GER の頻度と、胃食道逆流症の発症の主な決定要因であることが知られている平均食道酸暴露に差は観察されませんでした。 （GERD）。 したがって、これらの予備データによると、早産児の GER の症状や特徴の改善には、飼料の濃縮はほとんど効果がないように思われます。

非栄養吸引 (NNS) は、日常的な新生児ケアの一部であり、NICU の設定で広く適用されています。 NNS は、胃の分泌、腸の運動性にプラスの影響を与え、消化プロセスを改善することが示されています。 しかし、NICU への入院と呼吸補助の必要性は、経管栄養から完全な経口栄養への移行を遅らせる可能性があり、それによって入院期間が長くなり、母親と新生児の関係に悪影響を及ぼす可能性があります。 20 年以上前、彼らのメタ分析で Schwartz 等。は、完全な経口栄養を達成するまでの時間と入院期間の短縮において、NNS の有益な効果を示しました。 これらの結果は、Harding による最近のレビューでさらに確認されています。

ただし、GER に対する NNS の役割はまだ明らかにされていません。 嚥下は、逆流エピソードのトリガー刺激を表すことが知られている下部食道括約筋の弛緩の発生を促進することが以前に示されています。 一方、飲み込む行為は逆流物の食道クリアランスを促進するようです。したがって、GERに対するNNSの影響の可能性が仮説として立てられるかもしれません。 オレンスタインらによって行われたpH測定研究では。 6 か月未満の乳児では、NNS は腹臥位で適用すると GER を悪化させる効果があるように見えましたが、座位では改善結果と関連していました。ただし、この物議を醸す結果は、早産者に拡張することはできません。 今日まで、GERの症状がある早産児に対するおしゃぶりによるNNSの有効性は、Zhaoらによってのみ予備評価されており、GERの全体的な特徴（逆流の数、逆流指数、pH<4での合計時間）の改善が報告されています。 ）およびNNS群における胃排出のより速い時間。 ただし、この研究は pH モニタリングによって行われたため、非酸性 GER に対する NNS の効果はまだ評価されていません。

胃の pH に対する母乳摂取の緩衝効果、および胃液 GA 依存性の酸性度により、非酸性 GER は、早産集団における全体的な逆流エピソードの大部分 (70%) を表します。 さらに、最近観察したように、非酸逆流が GER 関連の無呼吸の発生の主な原因です。 したがって、早産児にとって潜在的に有害な、GER関連の無呼吸およびその後の低酸素エピソードに対する有益な効果は、非酸性GERの特徴を減少させるのに効果的な保守的な戦略によって提供される可能性があります.

この観察、前向き、探索的研究の主な目的は、早産児 (GA ≤32 週) の GER pH-MII 機能に対する NNS の影響を評価することです。 頻繁な逆流、摂食困難、発育不全および/または食後の脱飽和に苦しんでいる患者) については、GER 診断評価のための 24 時間の pH-MII モニタリングが予定されています。

この研究の第 2 の目的は、非侵襲的な 6 時間の睡眠ポリグラフ記録を同時に行うことにより、非飽和度の再発を伴う患者のサブグループ内の全無呼吸、中枢性無呼吸、閉塞性無呼吸、混合無呼吸および心肺イベントに対する NNS の効果を評価することです。

中等度/重度の GER 症状に苦しんでいる場合、および GER の特徴を評価するために 24 時間の診断用 pH-MII モニタリングがスケジュールされている場合、全体で 30 人の早産児 (GA ≤32 週) が登録されます。

24時間のpH-MIIモニタリング中、各乳児は8回の食事を受け取り、そのうち4回はおしゃぶりによるNNS治療が続きます。 NNSアプリケーションのシーケンスは、研究参加者で連続的に交互になります。 評価ごとに、最低 2 時間の NNS 食後治療が必要です。 医療アシスタント（つまり 医療スタッフおよび看護師) は、NNS の正しい適用を検査し、おしゃぶりの使用の有効時間を記録し、pH-MII プローブおよび睡眠ポリグラフ流量センサーに対するおしゃぶりの位置を定期的にチェックして、干渉の可能性を回避します。 未熟さのため、登録された患者は効果のない吸啜を示し、おしゃぶりを失う可能性があります。 この場合、医療アシスタントは、食後の各期間に最大 4 回まで赤ちゃんにおしゃぶりを提供します。おしゃぶりを固定するための措置は回避されます。

この研究に使用されている pH-MII デバイス (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) は、7 つのリングを備えた経鼻胃プローブであり、6 つの双極子インピーダンス チャネルと、pH 検出を担う 1 つのアンチモン電極で構成され、遠位インピーダンス双極子の中央に配置されています。 . これらの特性により、pH-MII は、逆流によって到達した食道の高さを測定し、食道ボーラスの動きの方向を識別して、逆流 (逆流) と逆流 (飲み込み) を区別することができます。 食道プローブの長さは、Strobel の式を使用して決定されます: [赤ちゃんの長さ (cm) x 0.252 + 5)] - 13%。

インピーダンスモニタリングは、ベースラインの 50% 未満までインピーダンス値が連続的に低下し、遠位から始まり、少なくとも次の 2 つの近位測定セグメント (測定セグメントから約 4.5 cm 上) まで逆行的に伝播する場合に、GER エピソード (MII-GER) を検出します。下部食道括約筋 (LES))。 次に、GER エピソードは、その pH に従って酸性または非酸性として定義されます。pH 4 未満の MII エピソードは酸性 MII-GER として定義され、pH≧4 の MII エピソードは非酸性 MII として定義されます。 -GER。 GERの移動高さは、食道逆流が到達するLESからの最大距離です。 酸の GER エピソードは、pH モニタリングにより、pH が 4 未満に低下したこととして記録されます。 pH センサーによって検出されるには、pH の低下が少なくとも 5 秒間続く必要があります。 食道が pH <4 にさらされる時間の合計は逆流指数 (RIpH) と呼ばれます。

pH-MII 記録からのデータは、ポータブル Sleuth Sandhill Scientific システムで自動的に取得され、特定のソフトウェア (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific、バージョン 5.0.9) を含むパーソナル コンピューターに保存されます。 データ分析は、前述のソフトウェアによって実行され、直接目視評価によって確認されます。

脱飽和状態が再発した患者のサブグループでは、無呼吸エピソードに対する NNS の影響の可能性を評価するために、2 つの食事 (1 つは NNS が続き、もう 1 つはそうでない) を含む非侵襲的な 6 時間の睡眠ポリグラフ モニタリングが同時に行われます (合計、中枢性、閉塞性、混合）および心肺イベント。

この研究に使用されている睡眠ポリグラフ装置 (System Plus、Micromed、Mogliano Veneto、イタリア) は、鼻孔の下に配置されたフロー トランスデューサーによって口腔/鼻の気流を測定しますが、腹部の動きは、腹部に接続された腹部の周りに配置されたバンドによって検出されます。呼吸インダクタンスプレチスモグラフィ。 5 秒以上の各口腔/鼻の流れの停止は、無呼吸エピソードと見なされます。次に、無呼吸は、中枢性 (CA: 口/鼻の流れと腹壁の動きの両方の欠如)、閉塞性 (OA: 不十分な口/鼻の流れを伴う腹部の動き)、および混合性 (MA: CA と OA の両方の構成要素) に分類されます。 . 周期的な呼吸パターンに含まれる無呼吸は分析から除外されます。 全身酸素飽和度は、乳児の足に装着したパルスオキシメーターセンサーによって記録されます。 心肺イベントは、ＳａｔＯ２＜８０％の発生として定義される低酸素エピソード、および／または脈拍数＜１００ｂｐｍとして定義される徐脈として特徴付けられる。 睡眠ポリグラフ記録は、睡眠ポリグラフ装置に接続されたコンピュータで自動的に取得されます。 総無呼吸、CA、OA、MA、心肺イベントの数は追跡され、副調査官によって視覚的に分析されます。

統計分析は、Windows 用の SPSS 20 (社会科学向け統計パッケージ、SPSS Inc.、イリノイ州シカゴ) によって実行されます。 GERの頻度と特徴、無呼吸および徐脈エピソードの数に関するNNSと対照期間の違いは、Wilcoxon Signed Ranks Testによってテストされます。 有意水準は 0.05 に設定されています。