Efectos de la succión no nutritiva sobre el reflujo gastroesofágico y las apneas relacionadas en lactantes prematuros sintomáticos (NNS-GER-SO)

Debido a varios factores promotores relacionados con la inmadurez fisiológica del tracto gastrointestinal, el reflujo gastroesofágico (RGE) es una condición frecuente entre los bebés prematuros.

La presentación clínica del RGE puede variar dentro de una amplia gama de síntomas, siendo los vómitos, las regurgitaciones y los eventos cardiorrespiratorios, como apneas o bradicardias, los más frecuentes en la población de prematuros. En particular, los episodios de apnea están inversamente relacionados con la edad gestacional (EG) y pueden estar asociados con eventos patológicos como hipoxia, hipercapnia o variabilidad de la presión, que parecen afectar negativamente el desarrollo neurológico a largo plazo de los bebés prematuros.

La combinación de pH e impedancia intraluminal múltiple (pH-MII) se considera actualmente la mejor opción para el diagnóstico de RGE en recién nacidos prematuros. Mientras que el control del pH se limita a la detección del reflujo ácido, el pH-MII combinado identifica eficazmente el RGE tanto ácido como no ácido, que predomina en los bebés prematuros. Además, gracias a su sonda multicanal, pH-MII combinado permite evaluar la altura alcanzada por el reflujo dentro de la luz esofágica y distinguir los movimientos retrógrados del bolo de líquido (reflujo) de los anterógrados (degluciones).

En la última década, el tratamiento farmacológico del RGE se ha generalizado cada vez más en las UCIN. Sin embargo, la provisión de bloqueadores antihistamínicos2 (H2) e inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la población de prematuros podría provocar efectos adversos tales como una mayor incidencia de enterocolitis necrosante e infecciones. Por lo tanto, para evitar un sobretratamiento farmacológico inútil y potencialmente dañino, actualmente se considera que un enfoque escalonado, promoviendo en primer lugar estrategias conservadoras, es la opción más recomendable para el manejo del RGE en los recién nacidos prematuros sintomáticos.

Las intervenciones posturales y dietéticas representan las estrategias conservadoras más comunes y su eficacia para mejorar los síntomas y las características del RGE se ha investigado en gran medida.

Como evaluamos en un estudio anterior de pH-MII, tanto la posición prona como la izquierda fueron más efectivas que la derecha o la supina para determinar una mejora significativa en las características del RGE tanto ácido como no ácido.

El espesamiento del alimento se emplea ampliamente para reducir los vómitos y las regurgitaciones en los recién nacidos a término sintomáticos; con respecto a la población de prematuros, sin embargo, actualmente hay pocos datos disponibles. Hemos investigado previamente la eficacia de la leche humana fortificada espesada en bebés prematuros que sufren de síntomas de RGE (regurgitaciones frecuentes, desaturaciones, bradicardia), sin observar ningún beneficio. Además, se ha demostrado que la propia fortificación estándar de la leche humana aumenta la frecuencia de RGE en lactantes prematuros.

Con respecto a las fórmulas antirregurgitación (AR), recientemente evaluamos la efectividad de una fórmula AR específica, espesada con amilopectina y diseñada específicamente para las necesidades nutricionales de los bebés prematuros; la fórmula espesada probada redujo efectivamente el número de RGE ácidos, pero no se observó diferencia en la frecuencia de los RGE no ácidos y en la exposición esofágica media al ácido, que se sabe que es el principal determinante para el desarrollo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). Por lo tanto, según estos datos preliminares, el espesamiento del alimento parece ser casi ineficaz para mejorar los síntomas y las características del RGE en los lactantes prematuros.

La succión no nutritiva (NNS, por sus siglas en inglés) es parte de la atención neonatal de rutina y se aplica ampliamente en entornos de UCIN. Se ha demostrado que NNS influye positivamente en la secreción gástrica, la motilidad intestinal y mejora el proceso digestivo. Sin embargo, la hospitalización en la UCIN y la necesidad de asistencia respiratoria pueden retrasar la transición de la alimentación por sonda a la alimentación oral completa, lo que aumenta la duración de la estancia hospitalaria y afecta negativamente la relación madre-recién nacido. Hace más de dos décadas, en su metanálisis, Schwartz et al. mostró efectos beneficiosos de NNS en la reducción del tiempo para lograr la alimentación oral completa, así como la duración de la hospitalización. Estos resultados se han confirmado aún más en una revisión reciente de Harding.

Sin embargo, aún no se ha aclarado el papel de NNS en GER. Se ha demostrado previamente que la deglución aumenta la aparición de relajaciones del esfínter esofágico inferior, que se sabe que representan un estímulo desencadenante de episodios de reflujo. Por otro lado, el acto de tragar parece promover la eliminación esofágica del reflujo; por lo tanto, se podría plantear la hipótesis de una posible influencia de NNS en GER. En un estudio pH-métrico, realizado por Orenstein et al. en lactantes menores de 6 meses, la NNS pareció tener un efecto de empeoramiento del RGE cuando se aplicó en posición prona, mientras que en posición sentada se asoció con un resultado de mejora; este controvertido resultado, sin embargo, no puede extenderse a la población pretérmino. Hasta la fecha, la eficacia de NNS por medio de un chupete en bebés prematuros sintomáticos de RGE ha sido evaluada preliminarmente solo por Zhao et al., informando una mejora de las características generales de RGE (número de reflujos, índice de reflujo, tiempo total a pH <4 ) y un tiempo más rápido de vaciamiento gástrico en el grupo NNS. Sin embargo, este estudio se realizó mediante monitoreo de pH, por lo que el efecto de NNS en GER no ácido aún no se ha evaluado.

Debido al efecto amortiguador de la alimentación con leche sobre el pH gástrico, y al hecho de que la acidez del jugo gástrico depende de la GA, los GER no ácidos representan un porcentaje importante (70 %) de los episodios generales de reflujo en la población de prematuros. Además, como hemos observado recientemente, el reflujo no ácido es el principal responsable de la aparición de apneas relacionadas con RGE. Por lo tanto, un efecto beneficioso sobre las apneas relacionadas con el reflujo gastroesofágico y los episodios hipóxicos posteriores, potencialmente perjudiciales para los recién nacidos prematuros, podría obtenerse mediante estrategias conservadoras eficaces para disminuir las características del reflujo gastroesofágico no ácido.

El objetivo principal de este estudio observacional, prospectivo y exploratorio es evaluar el efecto de la NNS en las características de GER pH-MII en bebés prematuros (EG ≤32 semanas) sintomáticos de GER (es decir, que sufren regurgitaciones frecuentes, dificultades para alimentarse, retraso en el crecimiento y/o desaturaciones posprandiales) para los cuales se ha programado un monitoreo de pH-MII de 24 horas para evaluación diagnóstica de RGE.

El objetivo secundario de este estudio es evaluar, mediante un registro polisomnográfico simultáneo no invasivo de 6 horas, el efecto de la ENN sobre las apneas totales, centrales, obstructivas, mixtas y sobre los eventos cardiorrespiratorios en el subgrupo de pacientes con desaturaciones recurrentes.

En total, se inscribirán treinta bebés prematuros (EG ≤ 32 semanas) si padecen síntomas de RGE moderados/graves y si se ha programado una monitorización de pH-MII de diagnóstico de 24 horas para evaluar las características del RGE, de acuerdo con nuestra práctica clínica.

Durante el monitoreo de pH-MII de 24 horas, cada bebé recibirá ocho comidas, cuatro de las cuales serán seguidas por un tratamiento NNS con un chupete. La secuencia de aplicación de NNS se alternará consecutivamente en los participantes del estudio. Para cada evaluación se requiere un mínimo de 2 horas de tratamiento postprandial NNS. Los auxiliares sanitarios (es decir, personal médico y de enfermería) inspeccionará la correcta aplicación de la NNS, registrando el tiempo efectivo de uso del chupete y comprobando periódicamente la posición del chupete en relación con la sonda pH-MII y el sensor de flujo polisomnográfico, para evitar posibles interferencias. Debido a su inmadurez, los pacientes incluidos pueden mostrar una succión ineficaz, potencialmente perdiendo el chupete. En este caso, los auxiliares sanitarios ofrecerán el chupete a los bebés hasta un máximo de cuatro veces por cada periodo posprandial; Se evitarán medidas para fijar el chupete.

El dispositivo pH-MII en uso para este estudio (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) es una sonda nasogástrica con siete anillos, compuesta por seis canales de impedancia dipolar y un electrodo de antimonio responsable de la detección de pH y colocado en el medio del dipolo de impedancia distal . Debido a estas características, pH-MII es capaz de medir la altura esofágica alcanzada por el reflujo e identificar la dirección de los movimientos del bolo esofágico, distinguiendo así entre un flujo retrógrado (reflujo) y un flujo antirretrógrado (deglución). La longitud de la sonda esofágica se determinará mediante la fórmula de Strobel: [longitud del bebé (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

El monitoreo de impedancia detecta un episodio de RGE (MII-GER) si hay una caída secuencial en los valores de impedancia a menos del 50 % de la línea de base, comenzando distalmente y propagándose retrógradamente al menos a los siguientes dos segmentos de medición más proximales (alrededor de 4,5 cm por encima del esfínter esofágico inferior (EEI)). Un episodio de RGE se define entonces como ácido o no ácido según su pH: los episodios de MII con un pH inferior a 4 se definen como MII-RGE ácido, mientras que los episodios de MII con un pH ≥ 4 se definen como MII no ácido -GER. La altura de migración del GER es la distancia máxima desde el LES alcanzada por el reflujo esofágico. Un episodio de RGE ácido se registra mediante la monitorización del pH como una caída del pH a menos de 4; para ser detectada por el sensor de pH, la caída de pH debe durar al menos 5 s. El porcentaje total de tiempo de exposición esofágica a un pH <4 se denomina índice de reflujo (RIpH).

Los datos del registro de pH-MII se adquirirán automáticamente en un sistema portátil Sleuth Sandhill Scientific y luego se almacenarán en una computadora personal que contiene un software específico (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versión 5.0.9). El análisis de datos será realizado por el software antes mencionado y confirmado por evaluación visual directa.

En el subgrupo de pacientes con desaturaciones recurrentes, se realizará un seguimiento polisomnográfico no invasivo simultáneo de 6 horas, con dos comidas (una seguida de ENN y otra no), para evaluar un posible efecto de la ENN en los episodios de apnea (total , centrales, obstructivas, mixtas) y eventos cardiorrespiratorios.

El dispositivo polisomnográfico utilizado para este estudio (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italia) mide el flujo de aire oral/nasal mediante un transductor de flujo colocado debajo de las fosas nasales, mientras que los movimientos abdominales se detectan mediante una banda colocada alrededor del abdomen que está conectada a una pletismografía de inductancia respiratoria. Cada cese del flujo oral/nasal ≥5 segundos se considerará un episodio de apnea; las apneas se clasifican entonces en centrales (CA: ausencia tanto de flujo oral/nasal como de movimientos de la pared abdominal), obstructivas (OA: movimientos abdominales con flujo oral/nasal inadecuado) y mixtas (MA: componentes tanto de CA como de OA) . Se descartarán del análisis las apneas incluidas en los patrones respiratorios periódicos. La saturación de oxígeno sistémico se registra por medio de un sensor de oxímetro de pulso, colocado en el pie del bebé. Los eventos cardiorrespiratorios se caracterizarán como episodios hipóxicos, definidos como la ocurrencia de SatO2 <80%, y/o bradicardia, definida como frecuencia del pulso <100 lpm. El registro polisomnográfico se adquiere automáticamente en un ordenador conectado al dispositivo polisomnográfico. Los subinvestigadores rastrearán y analizarán visualmente el número de apneas totales, CA, OA, MA y eventos cardiorrespiratorios.

El análisis estadístico será realizado por SPSS 20 (paquete estadístico para las ciencias sociales, SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.) para Windows. Las diferencias entre los períodos NNS y de control en términos de frecuencia y características de GER, número de episodios de apnea y bradicardia se evaluarán mediante la prueba de rangos con signos de Wilcoxon. El nivel de significancia se fija en 0,05.