Влияние непищевого сосания на гастроэзофагеальный рефлюкс и связанные с ним апноэ у недоношенных детей с симптомами (NNS-GER-SO)

Из-за нескольких способствующих факторов, связанных с физиологической незрелостью желудочно-кишечного тракта, гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является частым состоянием среди недоношенных детей.

Клиническая картина ГЭР может варьировать в пределах широкого спектра симптомов, включая рвоту, регургитацию и кардиореспираторные явления, такие как апноэ или брадикардия, которые наиболее часто встречаются у недоношенных. В частности, эпизоды апноэ обратно пропорциональны гестационному возрасту (ГВ) и могут быть связаны с такими патологическими явлениями, как гипоксия, гиперкапния или вариабельность давления, которые, по-видимому, негативно влияют на долгосрочное неврологическое развитие недоношенных детей.

Комбинация pH и множественного внутрипросветного импеданса (pH-MII) в настоящее время считается лучшим выбором для диагностики ГЭР у недоношенных детей. В то время как рН-мониторинг ограничивается обнаружением кислотного рефлюкса, комбинированный рН-МИП эффективно выявляет как кислый, так и некислотный ГЭР, который преобладает у недоношенных детей. Кроме того, благодаря многоканальному датчику комбинированный pH-MII позволяет оценить высоту, достигаемую рефлюксатом в просвете пищевода, и отличить ретроградные болюсные движения жидкости (рефлюкс) от антероградных (ласточки).

В последнее десятилетие фармакологическое лечение ГЭР получает все большее распространение в отделениях интенсивной терапии. Однако применение антигистаминных2 (Н2) блокаторов и ингибиторов протонной помпы (ИПП) у недоношенных может привести к таким побочным эффектам, как повышенная частота некротизирующего энтероколита и инфекций. Следовательно, чтобы избежать бесполезной и потенциально вредной фармакологической избыточной терапии, поэтапный подход, в первую очередь продвигающий консервативные стратегии, в настоящее время считается наиболее целесообразным выбором для лечения ГЭР у симптоматических недоношенных детей.

Постуральные и диетические вмешательства представляют собой наиболее распространенные консервативные стратегии, и их эффективность в улучшении симптомов и особенностей ГЭР в значительной степени исследована.

Как мы оценили в предыдущем исследовании pH-MII, положения как на животе, так и на левом боку были более эффективными, чем на правом боку или на спине, для определения значительного улучшения как кислотных, так и некислотных характеристик ГЭР.

Сгущение корма широко используется для уменьшения рвоты и срыгивания у доношенных детей с симптомами; однако в отношении недоношенной популяции в настоящее время имеется мало данных. Ранее мы исследовали эффективность сгущенного обогащенного грудного молока у недоношенных детей, страдающих симптомами ГЭР (частые срыгивания, десатурация, брадикардия), но не обнаружили преимуществ. Кроме того, было показано, что стандартное обогащение грудного молока само по себе увеличивает частоту ГЭР у недоношенных детей.

Что касается смесей против регургитации (AR), мы недавно оценили эффективность специальной смеси AR, загущенной амилопектином и специально разработанной для пищевых потребностей недоношенных детей; протестированная загущенная формула эффективно снижала количество кислых ГЭР, но не наблюдалось различий в частоте некислотных ГЭР и среднем воздействии кислоты на пищевод, что, как известно, является основным фактором, определяющим развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. (ГЭРБ). Таким образом, согласно этим предварительным данным, сгущение корма, по-видимому, практически неэффективно для улучшения симптомов и особенностей ГЭР у недоношенных детей.

Ненутритивное сосание (NNS) является частью рутинной неонатальной помощи и широко применяется в отделениях интенсивной терапии. Было показано, что NNS положительно влияет на желудочную секрецию, перистальтику кишечника и улучшает процесс пищеварения. Однако госпитализация в отделение интенсивной терапии и необходимость респираторной поддержки могут отсрочить переход от кормления через зонд к полному пероральному питанию, тем самым увеличивая продолжительность пребывания в больнице и негативно влияя на отношения матери и новорожденного. Более двух десятилетий назад в своем метаанализе Schwartz et al. показали благотворное влияние NNS на сокращение времени достижения полного перорального питания, а также продолжительность госпитализации. Эти результаты были дополнительно подтверждены в недавнем обзоре Хардинга.

Однако роль NNS в ГЭР еще не выяснена. Ранее было показано, что глотание усиливает расслабление нижнего пищеводного сфинктера, которое, как известно, представляет собой триггерный стимул для эпизодов рефлюкса. С другой стороны, акт глотания, по-видимому, способствует выведению рефлюкса из пищевода; следовательно, можно предположить возможное влияние NNS на GER. В рН-метрическом исследовании, проведенном Orenstein et al. у детей в возрасте до 6 месяцев NNS, по-видимому, ухудшал ГЭР при применении в положении лежа, тогда как в положении сидя ассоциировался с улучшением исхода; этот противоречивый результат, однако, не может быть распространен на недоношенных детей. На сегодняшний день эффективность NNS с помощью пустышки у недоношенных детей с симптомами ГЭР была предварительно оценена только Zhao et al., сообщившими об улучшении общих характеристик ГЭР (количество рефлюксов, индекс рефлюкса, общее время при рН<4). ) и более быстрое опорожнение желудка в группе NNS. Однако это исследование было выполнено с помощью рН-мониторинга, так что влияние ННС на некислотный ГЭР еще не оценивалось.

Из-за буферного эффекта кормления молоком на рН желудка и того, что кислотность желудочного сока зависит от ГА, некислотные ГЭР составляют основной процент (70%) от общего числа эпизодов рефлюкса у недоношенных. Более того, как мы недавно наблюдали, некислотный рефлюкс является основной причиной возникновения апноэ, связанного с ГЭР. Следовательно, благотворное влияние на связанные с ГЭР апноэ и последующие эпизоды гипоксии, потенциально опасные для недоношенных детей, могут быть обеспечены консервативными стратегиями, эффективными для уменьшения признаков некислотного ГЭР.

Основная цель этого обсервационного, проспективного, исследовательского исследования состоит в том, чтобы оценить влияние NNS на характеристики pH-MII ГЭР у недоношенных детей (ГВ ≤32 недель) с симптомами ГЭР (т.е. страдающих частыми срыгиваниями, трудностями при кормлении, задержкой развития и/или постпрандиальной десатурацией), для которых запланирован 24-часовой мониторинг pH-MII для диагностической оценки ГЭР.

Вторичной целью этого исследования является оценка с помощью одновременной неинвазивной 6-часовой полисомнографической записи влияния NNS на общее, центральное, обструктивное, смешанное апноэ и на кардиореспираторные события в подгруппе пациентов с рецидивирующей десатурацией.

В общей сложности тридцать недоношенных детей (GA ≤32 недель) будут включены в исследование, если они страдают от умеренных/тяжелых симптомов ГЭР и если в соответствии с нашей клинической практикой запланирован диагностический 24-часовой мониторинг pH-MII для оценки признаков ГЭР.

Во время 24-часового мониторинга pH-MII каждый младенец будет получать восемь приемов пищи, четыре из которых будут сопровождаться лечением NNS с помощью пустышки. Последовательность применения ННС будет последовательно чередоваться у участников исследования. Для каждой оценки требуется как минимум 2 часа постпрандиальной обработки NNS. Медицинские помощники (т. медицинский персонал и медсестры) будут проверять правильность применения NNS, записывая эффективное время использования пустышки и регулярно проверяя положение пустышки по отношению к зонду pH-MII и полисомнографическому датчику потока, чтобы избежать возможных помех. Из-за своей незрелости зарегистрированные пациенты могут демонстрировать неэффективное сосание, что может привести к потере пустышки. В этом случае фельдшеры будут предлагать соску детям не более четырех раз за каждый постпрандиальный период; меры по фиксации пустышки будут исключены.

Устройство pH-MII, используемое в этом исследовании (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific), представляет собой назогастральный зонд с семью кольцами, состоящими из шести диполярных импедансных каналов и одного сурьмяного электрода, отвечающего за определение pH и расположенного в середине дистального импедансного диполя. . Благодаря этим характеристикам pH-MII может измерять высоту пищевода, достигаемую рефлюксом, и определять направление движения пищеводного болюса, тем самым различая ретроградный поток (рефлюкс) и антиретроградный поток (глотание). Длину пищеводного зонда определяют по формуле Стробеля: [длина ребенка (см) x 0,252 + 5)] - 13%.

Мониторинг импеданса выявляет эпизод ГЭР (MII-GER), если наблюдается последовательное падение значений импеданса менее чем на 50% от исходного уровня, начиная с дистального отдела и распространяясь ретроградно, по крайней мере, на два следующих более проксимальных измерительных сегмента (примерно на 4,5 см выше нижний пищеводный сфинктер (НПС)). Затем эпизод ГЭР определяется как кислый или некислотный в зависимости от его рН: эпизоды МИИ с рН ниже 4 определяются как кислые МИИ-ГЭР, тогда как эпизоды МИИ с рН ≥4 определяются как некислотные МИИ. -ГЕРы. Высота миграции ГЭР – это максимальное расстояние от НПС, достигаемое пищеводным рефлюксатом. Эпизод кислотного ГЭР регистрируется при мониторинге рН как падение рН менее 4; для обнаружения датчиком pH падение pH должно продолжаться не менее 5 с. Общий процент времени воздействия на пищевод pH <4 называется индексом рефлюкса (RIpH).

Данные записи pH-MII будут автоматически получены с помощью портативной системы Sleuth Sandhill Scientific, а затем сохранены на персональном компьютере со специальным программным обеспечением (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, версия 5.0.9). Анализ данных будет выполняться вышеупомянутым программным обеспечением и подтверждаться прямой визуальной оценкой.

В подгруппе пациентов с рецидивирующей десатурацией будет проводиться одновременный неинвазивный 6-часовой полисомнографический мониторинг, состоящий из двух приемов пищи (один с последующим ННС, а другой нет), для оценки возможного влияния ННС на эпизоды апноэ (суммарное центральные, обструктивные, смешанные) и кардиореспираторные явления.

Полисомнографическое устройство, используемое в этом исследовании (System Plus, Micromed, Мольяно-Венето, Италия), измеряет оральный/назальный поток воздуха с помощью датчика потока, расположенного под ноздрями, в то время как движения брюшной полости обнаруживаются с помощью ленты, расположенной вокруг живота, которая соединена с плетизмография дыхательной индуктивности. Каждое прекращение орального/назального течения ≥5 секунд будет считаться эпизодом апноэ; затем апноэ классифицируют как центральные (СА: отсутствие как орального/назального потока, так и движений брюшной стенки), обструктивные (ОА: движения живота с неадекватным оральным/назальным потоком) и смешанные (МА: компоненты как СА, так и ОА) . Апноэ, включенные в периодическое дыхание, будут исключены из анализа. Системное насыщение кислородом регистрируют с помощью датчика пульсоксиметра, который помещают на стопу младенца. Кардиореспираторные события будут характеризоваться как эпизоды гипоксии, определяемые как появление SatO2 <80%, и/или брадикардия, определяемая как частота пульса <100 ударов в минуту. Полисомнографическая запись автоматически поступает на компьютер, подключенный к полисомнографическому устройству. Количество общих апноэ, CA, OA, MA и кардиореспираторных событий будет отслеживаться и визуально анализироваться младшими исследователями.

Статистический анализ будет выполняться с помощью SPSS 20 (Статистический пакет для социальных наук, SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США) для Windows. Различия между NNS и контрольными периодами с точки зрения частоты и особенностей ГЭР, количества эпизодов апноэ и брадикардии будут проверены с помощью критерия знаковых рангов Уилкоксона. Уровень значимости установлен на уровне 0,05.