Wpływ nieodżywczego ssania na refluks żołądkowo-przełykowy i związane z nim bezdechy u wcześniaków z objawami (NNS-GER-SO)

Ze względu na szereg czynników sprzyjających fizjologicznej niedojrzałości przewodu pokarmowego, refluks żołądkowo-przełykowy (GER) jest częstym schorzeniem wśród wcześniaków.

Obraz kliniczny GER może się różnić w szerokim zakresie objawów, takich jak wymioty, regurgitacje i incydenty krążeniowo-oddechowe, takie jak bezdechy lub bradykardia, które najczęściej występują w populacji wcześniaków. W szczególności epizody bezdechu są odwrotnie proporcjonalne do wieku ciążowego (GA) i mogą być związane z takimi zdarzeniami patologicznymi, jak niedotlenienie, hiperkapnia czy zmienność ciśnienia, które wydają się negatywnie wpływać na długoterminowy rozwój neurologiczny wcześniaków.

Połączone badanie pH i wielokrotnej impedancji wewnątrz światła jelita (pH-MII) jest obecnie uważane za najlepszy wybór w diagnostyce GER u wcześniaków. Podczas gdy monitorowanie pH ogranicza się do wykrywania refluksu żołądkowego, połączone pH-MII skutecznie identyfikuje zarówno kwaśny, jak i niekwaśny GER, który dominuje u wcześniaków. Ponadto, dzięki swojej wielokanałowej sondzie, połączony pH-MII pozwala na ocenę wysokości osiąganej przez refluks w świetle przełyku i rozróżnienie wstecznych ruchów bolusa płynów (refluks) od ruchów wstecznych (jaskółki).

W ostatniej dekadzie leczenie farmakologiczne refluksu żołądkowo-przełykowego jest coraz bardziej rozpowszechnione na OIOM-ach dla noworodków. Podawanie blokerów przeciwhistaminowych2 (H2) i inhibitorów pompy protonowej (PPI) w populacji wcześniaków może jednak prowadzić do takich działań niepożądanych, jak zwiększona częstość martwiczego zapalenia jelit i zakażeń. Dlatego, aby uniknąć bezużytecznego i potencjalnie szkodliwego nadmiernego leczenia farmakologicznego, podejście stopniowe, po pierwsze promujące strategie konserwatywne, jest obecnie uważane za najbardziej wskazany wybór w leczeniu GER u objawowych wcześniaków.

Interwencje posturalne i dietetyczne stanowią najczęstsze strategie zachowawcze, a ich skuteczność w poprawie objawów i cech GER została w dużej mierze zbadana.

Jak oceniliśmy w poprzednim badaniu pH-MII, zarówno pozycja na brzuchu, jak i pozycja na lewym boku były bardziej skuteczne niż pozycje na prawym boku lub na plecach, aby określić znaczną poprawę zarówno kwaśnych, jak i niekwaśnych cech GER.

Zagęszczanie paszy jest szeroko stosowane w celu ograniczenia wymiotów i niedomykalności u niemowląt z objawami urodzonymi w terminie; jednak w odniesieniu do populacji wcześniaków dostępnych jest obecnie niewiele danych. Wcześniej badaliśmy skuteczność zagęszczonego wzbogaconego mleka ludzkiego u wcześniaków cierpiących na objawy GER (częste niedomykalność, desaturacje, bradykardia), nie zaobserwowaliśmy żadnych korzyści. Ponadto wykazano, że samo standardowe wzbogacanie mleka kobiecego zwiększa częstość występowania GER u wcześniaków.

Jeśli chodzi o preparaty zapobiegające zarzucaniu pokarmu (AR), niedawno oceniliśmy skuteczność konkretnego preparatu AR, zagęszczonego amylopektyną i specjalnie dostosowanego do potrzeb żywieniowych wcześniaków; testowana formuła zagęszczona skutecznie ograniczyła liczbę kwaśnych GER, ale nie zaobserwowano różnicy w częstości występowania GER niekwaśnych oraz w średniej ekspozycji przełyku na kwas, który jest główną determinantą rozwoju choroby refluksowej przełyku (GERD). Tak więc, zgodnie z tymi wstępnymi danymi, zagęszczanie paszy wydaje się być prawie nieskuteczne w poprawie objawów i cech GER u wcześniaków.

Nieodżywcze ssanie (NNS) jest częścią rutynowej opieki nad noworodkiem i jest szeroko stosowane na OIOM-ach dla noworodków. Wykazano, że NNS pozytywnie wpływają na wydzielanie żołądkowe, motorykę jelit i poprawiają proces trawienia. Hospitalizacja na OIOM-ie i konieczność wspomagania oddechu może jednak opóźnić przejście od karmienia przez sondę do pełnego karmienia doustnego, wydłużając w ten sposób długość pobytu w szpitalu i negatywnie wpływając na relacje matka-noworodek. Ponad dwie dekady temu w swojej metaanalizie Schwartz et al. wykazali korzystny wpływ NNS na skrócenie czasu osiągnięcia pełnego karmienia doustnego, a także skrócenie czasu hospitalizacji. Wyniki te zostały dodatkowo potwierdzone w niedawnej recenzji przeprowadzonej przez Hardinga.

Jednak rola NNS w GER nie została jeszcze wyjaśniona. Wcześniej wykazano, że połykanie zwiększa występowanie rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku, o którym wiadomo, że stanowi bodziec wyzwalający epizody refluksu. Z drugiej strony czynność połykania wydaje się sprzyjać usuwaniu refluksu przez przełyk; w związku z tym można postawić hipotezę możliwego wpływu NNS na GER. W badaniu pH-metrycznym przeprowadzonym przez Orenstein i in. u niemowląt w wieku poniżej 6 miesięcy NNS wydawał się mieć pogarszający wpływ na refluks żołądkowo-przełykowy, gdy był stosowany w pozycji leżącej na brzuchu, podczas gdy w pozycji siedzącej wiązało się to z poprawą wyniku; tego kontrowersyjnego wyniku nie można jednak rozszerzyć na populację wcześniaków. Do tej pory skuteczność NNS za pomocą smoczka u wcześniaków z objawami GER została wstępnie oceniona jedynie przez Zhao i wsp., zgłaszając poprawę ogólnych cech GER (liczba refluksów, wskaźnik refluksu, całkowity czas przy pH <4 ) oraz szybszy czas opróżniania żołądka w grupie NNS. Jednak to badanie przeprowadzono poprzez monitorowanie pH, więc wpływ NNS na niekwasowy GER nie został jeszcze oceniony.

Ze względu na buforujący wpływ karmienia mlekiem na pH żołądka i kwasowość soku żołądkowego zależne od GA, niekwaśne GER stanowią główny odsetek (70%) wszystkich epizodów refluksu w populacji wcześniaków. Ponadto, jak ostatnio zaobserwowaliśmy, główną przyczyną występowania bezdechów związanych z refluksem żołądkowo-przełykowym jest refluks niekwaśny. Zatem korzystny wpływ na bezdechy związane z GER i późniejsze epizody niedotlenienia, potencjalnie szkodliwe dla wcześniaków, mogą zapewnić konserwatywne strategie skuteczne w zmniejszaniu cech niekwaśnych GER.

Głównym celem tego obserwacyjnego, prospektywnego badania eksploracyjnego jest ocena wpływu NNS na cechy GER pH-MII u wcześniaków (GA ≤32 tyg.) z objawami GER (tj. cierpiących na częste regurgitacje, trudności w karmieniu, brak wzrostu i/lub desaturację poposiłkową), dla których zaplanowano 24-godzinne monitorowanie pH-MII w celu oceny diagnostycznej GER.

Drugim celem tego badania jest ocena, za pomocą jednoczesnego, nieinwazyjnego, 6-godzinnego zapisu polisomnograficznego, wpływu NNS na bezdechy całkowite, ośrodkowe, obturacyjne, mieszane oraz na incydenty krążeniowo-oddechowe w podgrupie pacjentów z nawracającymi desaturacjami.

Ogółem trzydzieści wcześniaków (GA ≤32 tygodni) zostanie włączonych do badania, jeśli cierpią na umiarkowane/ciężkie objawy GER i jeśli zaplanowano diagnostyczne 24-godzinne monitorowanie pH-MII w celu oceny cech GER, zgodnie z naszą praktyką kliniczną.

Podczas 24-godzinnego monitorowania pH-MII każde niemowlę otrzyma osiem posiłków, z których po czterech nastąpi leczenie NNS za pomocą smoczka. Kolejność aplikacji NNS będzie u uczestników badania sukcesywnie zmieniana. Do każdej oceny wymagane jest co najmniej 2 godziny leczenia NNS po posiłku. Asystenci służby zdrowia (tj. personel medyczny i pielęgniarki) będą sprawdzać poprawność aplikacji NNS, rejestrując efektywny czas używania smoczka oraz regularnie sprawdzając położenie smoczka względem sondy pH-MII i polisomnograficznego czujnika przepływu, aby uniknąć ewentualnych zakłóceń. Ze względu na swoją niedojrzałość, włączeni pacjenci mogą wykazywać nieskuteczne ssanie, co może prowadzić do utraty smoczka. W takim przypadku asystenci opieki zdrowotnej będą podawać smoczek niemowlętom maksymalnie cztery razy na każdy okres poposiłkowy; uniknie się środków mających na celu naprawienie smoczka.

Urządzenie pH-MII używane w tym badaniu (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) to sonda nosowo-żołądkowa z siedmioma pierścieniami, złożona z sześciu dipolarnych kanałów impedancyjnych i jednej elektrody antymonowej odpowiedzialnej za wykrywanie pH i umieszczonej w środku dystalnego dipola impedancyjnego . Dzięki tym właściwościom pH-MII jest w stanie zmierzyć wysokość przełyku osiągniętą przez refluks i określić kierunek ruchu bolusa przełykowego, rozróżniając w ten sposób przepływ wsteczny (refluks) i przepływ przeciwwsteczny (połykanie). Długość sondy przełykowej zostanie określona za pomocą wzoru Strobela: [długość niemowlęcia (cm) x 0,252 + 5)] - 13%.

Monitorowanie impedancji wykrywa epizod GER (MII-GER), jeśli następuje sekwencyjny spadek wartości impedancji do mniej niż 50% linii bazowej, zaczynając dystalnie i rozchodząc się wstecz do co najmniej dwóch kolejnych proksymalnych segmentów pomiarowych (około 4,5 cm powyżej dolny zwieracz przełyku (LES)). Epizod GER jest następnie definiowany jako kwaśny lub niekwaśny w zależności od jego pH: epizody MII z pH niższym niż 4 są definiowane jako kwaśne MII-GER, podczas gdy epizody MII z pH ≥ 4 są definiowane jako niekwaśny MII -GER. Wysokość migracji GER to maksymalna odległość od LES osiągana przez refluks przełykowy. Epizod kwasowego GER jest rejestrowany przez monitorowanie pH jako spadek pH poniżej 4; aby został wykryty przez czujnik pH, spadek pH musi trwać co najmniej 5 s. Całkowity procentowy czas ekspozycji przełyku na pH <4 nosi nazwę wskaźnika refluksu (RIpH).

Dane z rejestracji pH-MII zostaną automatycznie pobrane w przenośnym systemie Sleuth Sandhill Scientific, a następnie zapisane w komputerze osobistym zawierającym specjalne oprogramowanie (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, wersja 5.0.9). Analiza danych zostanie przeprowadzona przez wyżej wymienione oprogramowanie i potwierdzona bezpośrednią oceną wizualną.

W podgrupie pacjentów z nawracającymi desaturacjami zostanie przeprowadzone jednoczesne nieinwazyjne 6-godzinne monitorowanie polisomnograficzne obejmujące dwa posiłki (jeden z NNS, a drugi bez) w celu oceny możliwego wpływu NNS na epizody bezdechu (całkowita ośrodkowe, obturacyjne, mieszane) i krążeniowo-oddechowe.

Urządzenie polisomnograficzne używane w tym badaniu (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Włochy) mierzy przepływ powietrza w jamie ustnej/nosie za pomocą przetwornika przepływu umieszczonego poniżej nozdrzy, podczas gdy ruchy brzucha są wykrywane przez opaskę umieszczoną wokół brzucha, która jest połączona z pletyzmografia indukcyjności oddechowej. Każde zatrzymanie przepływu przez usta/nos przez ≥5 sekund będzie uważane za epizod bezdechu; bezdechy są następnie klasyfikowane jako ośrodkowe (CA: brak zarówno przepływu ustnego/nosowego, jak i ruchów ściany jamy brzusznej), obturacyjne (OA: ruchy brzucha z nieodpowiednim przepływem ustnym/nosowym) i mieszane (MA: składowe zarówno CA, jak i OA) . Bezdechy wchodzące w skład okresowych wzorców oddychania zostaną wykluczone z analizy. Ogólnoustrojowe nasycenie tlenem rejestrowane jest za pomocą czujnika pulsoksymetru, umieszczanego na stopie niemowlęcia. Zdarzenia krążeniowo-oddechowe będą scharakteryzowane jako epizody niedotlenienia, definiowane jako występowanie SatO2 <80% i/lub bradykardia, definiowana jako częstość tętna <100 uderzeń na minutę. Zapis polisomnograficzny jest automatycznie pozyskiwany w komputerze podłączonym do aparatu polisomnograficznego. Liczba całkowitych bezdechów, CA, OA, MA i incydentów sercowo-oddechowych zostanie prześledzona i przeanalizowana wizualnie przez badaczy pomocniczych.

Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przez SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) dla systemu Windows. Różnice między NNS a okresami kontrolnymi pod względem częstości i cech GER, liczby epizodów bezdechu i bradykardii zostaną zbadane za pomocą testu Wilcoxon Signed Ranks Test. Poziom istotności ustalono na 0,05.