Efeitos da sucção não nutritiva no refluxo gastroesofágico e apneias relacionadas em prematuros sintomáticos (NNS-GER-SO)

Devido a vários fatores promotores relacionados à imaturidade fisiológica do trato gastrointestinal, o refluxo gastroesofágico (RGE) é uma condição frequente entre os prematuros.

A apresentação clínica do RGE pode variar dentro de uma ampla gama de sintomas, sendo vômitos, regurgitações e eventos cardiorrespiratórios, como apneias ou bradicardia, os mais comuns na população pré-termo. Particularmente, os episódios de apnéia estão inversamente relacionados à idade gestacional (IG) e podem estar associados a eventos patológicos como hipóxia, hipercapnia ou variabilidade pressórica, que parecem afetar negativamente o desenvolvimento neurológico a longo prazo de bebês prematuros.

A combinação de pH e impedância intraluminal múltipla (pH-MII) é atualmente considerada a melhor escolha para o diagnóstico de RGE em prematuros. Embora o monitoramento do pH seja limitado à detecção de refluxo ácido, o pH-MII combinado identifica efetivamente o RGE ácido e não ácido, que é predominante em bebês prematuros. Além disso, graças à sua sonda multicanal, o pH-MII combinado permite avaliar a altura alcançada pelo refluxado dentro do lúmen esofágico e distinguir os movimentos retrógrados do bolo de fluido (refluxo) dos anterógrados (deglutições).

Na última década, o tratamento farmacológico do RGE tem sido cada vez mais difundido nas UTINs. O fornecimento de bloqueadores anti-histamínicos2 (H2) e inibidores da bomba de prótons (IBP) na população prematura, no entanto, pode levar a efeitos adversos como aumento da incidência de enterocolite necrosante e infecções. Assim, para evitar um sobretratamento farmacológico inútil e potencialmente prejudicial, uma abordagem passo a passo, em primeiro lugar promovendo estratégias conservadoras, é atualmente considerada a escolha mais aconselhável para o manejo do RGE em prematuros sintomáticos.

Intervenções posturais e dietéticas representam as estratégias conservadoras mais comuns e sua eficácia na melhora dos sintomas e características do RGE tem sido amplamente investigada.

Conforme avaliamos em um estudo anterior de pH-MII, as posições prona e esquerda foram mais eficazes do que a direita ou supina para determinar uma melhora significativa nas características do RGE ácido e não ácido.

O espessamento da alimentação é amplamente empregado para reduzir vômitos e regurgitações em lactentes de termo sintomáticos; no que diz respeito à população pré-termo, no entanto, poucos dados estão disponíveis atualmente. Investigamos anteriormente a eficácia do leite humano fortificado espessado em prematuros com sintomas de RGE (regurgitações frequentes, dessaturações, bradicardia), não observando benefícios. Além disso, a própria fortificação padrão do leite humano demonstrou aumentar a frequência de RGE em bebês prematuros.

Com relação às fórmulas antirregurgitação (AR), avaliamos recentemente a eficácia de uma fórmula AR específica, engrossada com amilopectina e adaptada especificamente para as necessidades nutricionais de bebês prematuros; a fórmula espessa testada reduziu efetivamente o número de RGEs ácidos, mas não foi observada diferença na frequência de RGEs não ácidos e na exposição média do ácido esofágico, que é conhecido por ser o principal determinante para o desenvolvimento da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). Assim, de acordo com esses dados preliminares, o espessamento da alimentação parece ser quase ineficaz na melhora dos sintomas e características do RGE em bebês prematuros.

A sucção não nutritiva (SNN) faz parte da rotina de cuidados neonatais, sendo amplamente aplicada em ambientes de UTIN. Foi demonstrado que o NNS influencia positivamente a secreção gástrica, a motilidade intestinal e melhora o processo digestivo. A internação na UTIN e a necessidade de suporte respiratório, no entanto, podem atrasar a transição da alimentação por sonda para a alimentação oral completa, aumentando assim o tempo de internação e afetando negativamente a relação mãe-neonato. Há mais de duas décadas, em sua metanálise, Schwartz et al. mostraram efeitos benéficos da SNN na redução do tempo para atingir a alimentação oral completa, bem como no tempo de hospitalização. Esses resultados foram confirmados em uma revisão recente da Harding.

O papel do SNN no RGE, no entanto, ainda não foi esclarecido. Já foi demonstrado anteriormente que a deglutição potencializa a ocorrência de relaxamentos do esfíncter esofágico inferior, que sabidamente representam um estímulo desencadeador de episódios de refluxo. Por outro lado, o ato de deglutir parece promover a eliminação esofágica do refluxo; portanto, uma possível influência do SNN no RGE pode ser hipotetizada. Em um estudo de pHmetria, realizado por Orenstein et al. em lactentes com menos de 6 meses, a SNN pareceu piorar o RGE quando aplicada na postura prona, enquanto na posição sentada foi associada a um resultado melhor; esse resultado controverso, entretanto, não pode ser estendido à população de prematuros. Até o momento, a eficácia da SNN por meio de chupeta em prematuros sintomáticos para RGE foi avaliada preliminarmente apenas por Zhao et al., relatando uma melhora das características gerais do RGE (número de refluxos, índice de refluxo, tempo total em pH <4 ) e um tempo de esvaziamento gástrico mais rápido no grupo SNN. No entanto, este estudo foi realizado por meio de monitoramento do pH, de modo que o efeito da SNN sobre o RGE não ácido ainda não foi avaliado.

Devido ao efeito tamponante da alimentação com leite no pH gástrico, e sendo a acidez do suco gástrico dependente de AG, os RGEs não ácidos representam uma porcentagem importante (70%) dos episódios gerais de refluxo na população pré-termo. Além disso, como observamos recentemente, o refluxo não ácido é o principal responsável pela ocorrência de apneias relacionadas ao RGE. Portanto, um efeito benéfico nas apneias relacionadas ao RGE e nos episódios hipóxicos subsequentes, potencialmente prejudiciais para bebês prematuros, poderia ser fornecido por estratégias conservadoras eficazes na redução das características não ácidas do RGE.

O principal objetivo deste estudo observacional, prospectivo e exploratório é avaliar o efeito da SNN nas características de pH-MII do RGE em bebês prematuros (IG ≤32 semanas) sintomáticos para RGE (ou seja, sofrendo de regurgitações frequentes, dificuldades de alimentação, déficit de crescimento e/ou dessaturações pós-prandiais) para o qual foi agendada uma monitorização de pH-MII de 24 horas para avaliação diagnóstica de RGE.

O objetivo secundário deste estudo é avaliar, por meio de um registro polissonográfico não invasivo simultâneo de 6 horas, o efeito da SNN nas apneias totais, centrais, obstrutivas, mistas e nos eventos cardiorrespiratórios no subgrupo de pacientes com dessaturações recorrentes.

Trinta bebês prematuros (GA ≤32 semanas) serão inscritos se sofrerem de sintomas de RGE moderados/graves e se um monitoramento de pH-MII de diagnóstico de 24 horas tiver sido agendado para avaliar as características do RGE, de acordo com nossa prática clínica.

Durante as 24 horas de monitoramento do pH-MII, cada lactente receberá oito refeições, quatro das quais serão seguidas de tratamento com SNN com chupeta. A sequência de aplicação da NNS será alternada consecutivamente nos participantes do estudo. Para cada avaliação, é necessário um mínimo de 2 horas de tratamento pós-prandial com SNN. Os auxiliares de saúde (ou seja, equipe médica e enfermeiras) fiscalizarão a correta aplicação da SNN, registrando o tempo efetivo de uso da chupeta e verificando regularmente a posição da chupeta em relação à sonda pH-MII e sensor de fluxo polissonográfico, para evitar possíveis interferências. Devido à sua imaturidade, os pacientes inscritos podem apresentar uma sucção ineficaz, podendo perder a chupeta. Nesse caso, os auxiliares de saúde oferecerão a chupeta aos bebês até no máximo quatro vezes para cada período pós-prandial; medidas para fixar a chupeta serão evitadas.

O aparelho de pH-MII utilizado para este estudo (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) é uma sonda nasogástrica com sete anéis, composta por seis canais de impedância dipolar e um eletrodo de antimônio responsável pela detecção de pH e colocado no meio do dipolo de impedância distal . Devido a essas características, o pH-MII é capaz de medir a altura esofágica alcançada pelo refluxado e identificar a direção dos movimentos do bolo esofágico, distinguindo assim entre um fluxo retrógrado (refluxo) e um fluxo antirretrógrado (deglutição). O comprimento da sonda esofágica será determinado pela fórmula de Strobel: [comprimento do bebê (cm) x 0,252 + 5)] - 13%.

O monitoramento de impedância detecta um episódio de RGE (MII-GER) se houver uma queda sequencial nos valores de impedância para menos de 50% da linha de base, começando distalmente e se propagando retrogradamente para pelo menos os próximos dois segmentos de medição mais proximais (cerca de 4,5 cm acima do esfíncter esofágico inferior (EEI)). Um episódio de RGE é então definido como ácido ou não ácido de acordo com seu pH: os episódios de MII com pH inferior a 4 são definidos como MII-GERs ácidos, enquanto os episódios de MII com pH ≥4 são definidos como MII não ácidos -GERs. A altura de migração do RGE é a distância máxima do EEI alcançada pelo refluxo esofágico. Um episódio de RGE ácido é registrado pelo monitoramento do pH como uma queda do pH para menos de 4; para ser detectada pelo sensor de pH, a queda de pH deve durar pelo menos 5 s. O tempo percentual total de exposição do esôfago a um pH <4 é denominado Índice de Refluxo (RIpH).

Os dados do registro do pH-MII serão adquiridos automaticamente em um sistema portátil Sleuth Sandhill Scientific e armazenados em um computador pessoal contendo um software específico (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versão 5.0.9). A análise dos dados será realizada pelo referido software e confirmada por avaliação visual direta.

No subgrupo de pacientes com dessaturações recorrentes, uma monitorização polissonográfica não invasiva simultânea de 6 horas, incluindo duas refeições (uma seguida de SNN e a outra não), será realizada para avaliar um possível efeito da SNN nos episódios apneicos (total , central, obstrutivo, misto) e eventos cardiorrespiratórios.

O aparelho polissonográfico utilizado para este estudo (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Itália) mede o fluxo de ar oral/nasal por um transdutor de fluxo colocado abaixo das narinas, enquanto os movimentos abdominais são detectados por uma faixa colocada ao redor do abdômen que é conectada a uma pletismografia de indutância respiratória. Cada interrupção do fluxo oral/nasal ≥5 segundos será considerada um episódio apnéico; as apnéias são então classificadas como centrais (AC: ausência de fluxo oral/nasal e movimentos da parede abdominal), obstrutivas (OA: movimentos abdominais com fluxo oral/nasal inadequado) e mistas (MA: componentes de CA e OA) . As apnéias incluídas nos padrões respiratórios periódicos serão excluídas da análise. A saturação sistêmica de oxigênio é registrada por meio de um sensor de oxímetro de pulso, colocado no pé do lactente. Os eventos cardiorrespiratórios serão caracterizados como episódios de hipóxia, definidos como a ocorrência de SatO2 <80%, e/ou bradicardia, definida como frequência de pulso <100 bpm. O registro polissonográfico é adquirido automaticamente em um computador conectado ao aparelho polissonográfico. O número de apnéias totais, CA, OA, MA e eventos cardiorrespiratórios será rastreado e analisado visualmente pelos subinvestigadores.

A análise estatística será realizada pelo SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA) para Windows. Diferenças entre os períodos de SNN e controle em termos de frequência e características do RGE, número de episódios apneicos e bradicárdicos serão testados pelo Wilcoxon Signed Ranks Test. O nível de significância é fixado em 0,05.