Ei-ravitsevan imemisen vaikutukset gastroesofageaaliseen refluksiin ja siihen liittyviin apneoihin oireellisilla keskosilla (NNS-GER-SO)

Useista maha-suolikanavan fysiologiseen kypsymättömyyteen liittyvistä edistävistä tekijöistä johtuen gastroesophageal refluksi (GER) on yleinen tila keskosilla.

GER:n kliininen esitys voi vaihdella useiden oireiden sisällä, joita ovat oksentelu, regurgitaatiot ja sydän-hengitystapahtumat, kuten apneat tai bradykardia, jotka ovat yleisimpiä keskosilla. Erityisesti apneiset jaksot liittyvät käänteisesti raskauden ikään (GA) ja voivat liittyä sellaisiin patologisiin tapahtumiin, kuten hypoksia, hyperkapnia tai paineen vaihtelu, jotka näyttävät vaikuttavan negatiivisesti keskosten pitkäaikaiseen neurologiseen kehitykseen.

Yhdistetty pH ja moninkertainen intraluminaalinen impedanssi (pH-MII) katsotaan tällä hetkellä parhaaksi valinnaksi GER-diagnoosissa keskosilla. Vaikka pH:n seuranta rajoittuu happaman refluksin havaitsemiseen, yhdistetty pH-MII tunnistaa tehokkaasti sekä happaman että ei-happaman GER:n, joka on vallitseva keskosilla. Lisäksi monikanavaisen anturin ansiosta yhdistetty pH-MII mahdollistaa refluksaatin saavuttaman korkeuden arvioinnin ruokatorven luumenissa ja erottaa retrogradiset nestebolusliikkeet (refluksi) anterogradisista (nielemisestä).

Viimeisen vuosikymmenen aikana GER-farmakologinen hoito on yleistynyt NICU:issa. Antihistamiini2 (H2) -salpaajien ja protonipumpun estäjien (PPI) antaminen keskosille saattaa kuitenkin johtaa sellaisiin haittavaikutuksiin, kuten lisääntyneeseen nekrotisoivan enterokoliitin ja infektioiden ilmaantumiseen. Näin ollen hyödyttömän ja mahdollisesti haitallisen farmakologisen ylihoidon välttämiseksi vaiheittaista lähestymistapaa, ensinnäkin konservatiivisten strategioiden edistämistä, pidetään tällä hetkellä suositeltavimpana vaihtoehdona GER-hoitoon oireellisilla keskosilla.

Asento- ja ruokavaliotoimenpiteet edustavat yleisimpiä konservatiivisia strategioita, ja niiden tehokkuutta GER-oireiden ja -ominaisuuksien parantamisessa on tutkittu laajasti.

Kuten arvioimme aiemmassa pH-MII-tutkimuksessa, sekä makuu- että vasemmanpuoleiset asennot olivat tehokkaampia kuin oikeanpuoleiset tai selällään olevat asennot määrittämään merkittävä parannus sekä happamissa että ei-happamissa GER-ominaisuuksissa.

Rehun sakeuttamista käytetään laajalti oksentelun ja regurgitaatioiden vähentämiseen oireellisilla vauvoilla; keskosväestöstä on kuitenkin tällä hetkellä saatavilla vain vähän tietoja. Olemme aiemmin tutkineet sakeutetun äidinmaidon tehoa GER-oireista (usein regurgitaatioista, desaturaatioista, bradykardiasta) kärsivillä keskosilla, mutta ei havaittu mitään hyötyä. Lisäksi tavallisen äidinmaidon täydentämisen on osoitettu lisäävän GER-tiheyttä keskosilla.

Mitä tulee regurgitaatiota ehkäiseviin (AR) korvikkeisiin, olemme äskettäin arvioineet tietyn amylopektiinillä sakeutetun ja erityisesti keskosten ravitsemustarpeisiin räätälöidyn AR-valmisteen tehokkuuden. testattu sakeutettu kaava vähensi tehokkaasti happamien GER:iden määrää, mutta eroa ei havaittu ei-happamien GER:iden esiintymistiheydessä ja keskimääräisessä ruokatorven hapolle altistumisessa, jonka tiedetään olevan päätekijä gastroesofageaalisen refluksitaudin kehittymiselle (GERD). Näin ollen näiden alustavien tietojen mukaan rehun sakeuttaminen näyttää olevan lähes tehoton parantamaan GER-oireita ja -ominaisuuksia keskosilla.

Ravitsematon imeminen (NNS) on osa vastasyntyneiden rutiinihoitoa, ja sitä käytetään laajalti NICU-asetuksissa. NNS:n on osoitettu vaikuttavan positiivisesti mahan eritykseen, suoliston motiliteettiin ja parantavan ruoansulatusprosessia. NICU-sairaalahoito ja hengitystuen tarve voivat kuitenkin viivästyttää siirtymistä letkuruokinnasta täysruokintaon, mikä pidentää sairaalahoidon kestoa ja vaikuttaa negatiivisesti äidin ja vastasyntyneen suhteeseen. Yli kaksi vuosikymmentä sitten meta-analyysissaan Schwartz et al. osoitti NNS:n suotuisia vaikutuksia lyhentämällä aikaa, joka kuluu täydelliseen suun kautta tapahtuvaan ravintoon, sekä lyhentämällä sairaalahoidon kestoa. Nämä tulokset on vahvistettu entisestään Hardingin äskettäisessä katsauksessa.

NNS:n roolia GER:ssä ei kuitenkaan ole vielä selvitetty. Aiemmin on osoitettu, että nieleminen lisää ruokatorven alemman sulkijalihaksen relaksaatioita, joiden tiedetään olevan refluksijaksojen laukaiseva ärsyke. Toisaalta nieleminen näyttää edistävän refluksaatin puhdistumaa ruokatorvesta; näin ollen NNS:n mahdollinen vaikutus GER:iin voidaan olettaa. Orensteinin et ai. suorittamassa pH-metrisessä tutkimuksessa. alle 6 kuukauden ikäisillä pikkulapsilla NNS:llä näytti olevan pahentava vaikutus GER:iin, kun sitä käytettiin vatsaasennossa, kun taas istuma-asennossa se liittyi parantavaan lopputulokseen; tätä kiistanalaista tulosta ei kuitenkaan voida ulottaa koskemaan ennenaikaista väestöä. Tähän mennessä vain Zhao et al. ovat arvioineet NNS:n tehokkuuden tutin avulla GER-oireisen keskosen keskosissa ja raportoivat yleisten GER-ominaisuuksien parantumisesta (refluksien määrä, refluksiindeksi, kokonaisaika pH-arvossa < 4). ) ja nopeampi mahalaukun tyhjenemisaika NNS-ryhmässä. Tämä tutkimus tehtiin kuitenkin pH-monitoroinnilla, joten NNS:n vaikutusta ei-happamaan GER:hen ei ole vielä arvioitu.

Johtuen maidon ruokinnan puskuroivasta vaikutuksesta mahalaukun pH:ta ja mahanesteen happamuuden vuoksi GA-riippuvaisena, ei-happamat GER:t edustavat suurta prosenttiosuutta (70 %) kaikista keskosten refluksijaksoista. Lisäksi, kuten olemme äskettäin havainneet, ei-happorefluksi on pääasiallinen syy GER-peräisten apneoiden esiintymiseen. Näin ollen konservatiivisilla strategioilla, jotka vähentävät tehokkaita ei-happamia GER-ominaisuuksia, voidaan saada aikaan myönteinen vaikutus GER:iin liittyviin apneoihin ja myöhempiin hypoksisiin jaksoihin, jotka voivat olla haitallisia keskosille.

Tämän havainnollisen, prospektiivisen, tutkivan tutkimuksen ensisijaisena tavoitteena on arvioida NNS:n vaikutusta GER:n pH-MII-ominaisuuksiin keskosilla (GA ≤ 32 viikkoa), joilla on GER-oireinen (ts. kärsivät toistuvista regurgitaatioista, ruokintavaikeuksista, kasvukyvyttömyydestä ja/tai aterian jälkeisistä desaturaatioista), joille on suunniteltu 24 tunnin pH-MII-seuranta GER-diagnostista arviointia varten.

Tämän tutkimuksen toissijaisena tavoitteena on arvioida samanaikaisen non-invasiivisen 6 tunnin polysomnografisen tallennuksen avulla NNS:n vaikutusta kokonais-, keskus-, obstruktiivi-, sekaapneaan ja kardiorespiratorisiin tapahtumiin potilaiden alaryhmässä, joilla on toistuvia desaturaatioita.

Kaiken kaikkiaan 30 keskosta (GA ≤32 viikkoa) otetaan mukaan, jos heillä on kohtalaisia/vaikeita GER-oireita ja jos diagnostinen 24 tunnin pH-MII-seuranta on suunniteltu GER-ominaisuuksien arvioimiseksi kliinisen käytäntömme mukaisesti.

24 tunnin pH-MII-seurannan aikana jokainen vauva saa kahdeksan ateriaa, joista neljää seuraa NNS-hoito tutilla. NNS-sovellusten järjestys vaihtuu peräkkäin tutkimukseen osallistuneissa. Jokaista arviointia varten vaaditaan vähintään 2 tuntia NNS-hoitoa aterian jälkeen. Terveydenhuollon avustajat (esim. lääkintähenkilöstö ja sairaanhoitajat) tarkastavat NNS:n oikean käytön, kirjaamalla tutin tehokkaan käyttöajan ja tarkistamalla säännöllisesti tutin asennon suhteessa pH-MII-anturiin ja polysomnografiseen virtausanturiin mahdollisten häiriöiden välttämiseksi. Epäkypsyydestään johtuen ilmoittautuneet potilaat voivat osoittaa tehotonta imemistä, mikä saattaa menettää tutin. Tässä tapauksessa terveydenhuollon avustajat tarjoavat tuttia vauvoille enintään neljä kertaa kutakin aterian jälkeistä jaksoa kohti; toimenpiteitä tutin korjaamiseksi vältetään.

Tässä tutkimuksessa käytetty pH-MII-laite (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) on nasogastrinen anturi, jossa on seitsemän rengasta, joka koostuu kuudesta dipolaarisesta impedanssikanavasta ja yhdestä antimonielektrodista, joka vastaa pH:n havaitsemisesta ja joka on sijoitettu distaaliimpedanssidipolin keskelle. . Näiden ominaisuuksien ansiosta pH-MII pystyy mittaamaan refluksaatin saavuttaman ruokatorven korkeuden ja tunnistamaan ruokatorven bolusliikkeiden suunnan, mikä erottaa retrogradisen virtauksen (refluksi) ja antiretrogradisen virtauksen (niellä). Ruokatorven mittapään pituus määritetään käyttämällä Strobelin kaavaa: [vauvan pituus (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

Impedanssin valvonta havaitsee GER-jakson (MII-GER), jos impedanssiarvot putoavat peräkkäin alle 50 prosenttiin perusviivasta alkaen distaalisesti ja etenemällä taaksepäin vähintään kahteen seuraavaan proksimaaliseen mittaussegmenttiin (noin 4,5 cm mittausalueen yläpuolella). alempi ruokatorven sulkijalihas (LES)). GER-jakso määritellään sitten happamaksi tai ei-happamaksi sen pH:n mukaan: MII-jaksot, joiden pH on alle 4, määritellään happamiksi MII-GER-jaksoiksi, kun taas MII-jaksot, joiden pH on ≥4, määritellään ei-happamiksi MII:iksi. -GER:t. GER:n migraatiokorkeus on suurin etäisyys LES:stä, jonka ruokatorven refluksaatti saavuttaa. Hapan GER-jakso kirjataan pH-monitoroinnilla pH:n laskuna alle 4:n; Jotta pH-anturi havaitsee, pH-pudotuksen on kestettävä vähintään 5 s. Kokonaisprosenttia, jonka ruokatorven altistuminen pH:lle < 4, kutsutaan refluksiindeksiksi (RIpH).

pH-MII-tallenteen tiedot haetaan automaattisesti kannettavaan Sleuth Sandhill Scientific -järjestelmään ja tallennetaan sitten henkilökohtaiseen tietokoneeseen, joka sisältää tietyn ohjelmiston (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versio 5.0.9). Tietojen analysointi suoritetaan edellä mainitulla ohjelmistolla ja varmistetaan suoralla visuaalisella arvioinnilla.

Potilaiden alaryhmässä, joilla on toistuvia desaturaatioita, suoritetaan samanaikainen noninvasiivinen 6 tunnin polysomnografinen seuranta, joka sisältää kaksi ateriaa (yksi ateria seuraa NNS ja toinen ei), jotta voidaan arvioida NNS:n mahdollinen vaikutus apneisiin jaksoihin (yhteensä , sentraaliset, obstruktiiviset, sekalaiset) ja kardiorespiratoriset tapahtumat.

Tässä tutkimuksessa käytössä oleva polysomnografinen laite (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italia) mittaa oraalista/nasaalista ilmavirtausta sieraimien alle sijoitetulla virtausanturilla, kun taas vatsan liikkeet havaitaan vatsan ympärille kiinnitetyllä nauhalla, joka on yhdistetty hengitysinduktanssin pletysmografia. Jokainen suun/nasaalinen virtauksen pysähtyminen ≥5 sekuntia pidetään apneisena jaksona; apneat luokitellaan sitten keskushermostoon (CA: sekä suun/nenän virtauksen puuttuminen että vatsan seinämän liikkeet), obstruktiivisiksi (OA: vatsan liikkeet riittämättömällä suun/nenän virtauksella) ja sekamuotoisiin (MA: sekä CA:n että OA:n komponentit) . Ajoittain esiintyviin hengityshäiriöihin sisältyvät apneat suljetaan pois analyysistä. Systeeminen happisaturaatio tallennetaan pulssioksimetrisensorin avulla, joka asetetaan vauvan jalkaan. Kardiorespiratoriset tapahtumat luonnehditaan hypoksisiksi jaksoiksi, jotka määritellään SatO2:n esiintymiseksi <80 %, ja/tai bradykardiaksi, joka määritellään pulssinopeudeksi <100 bpm. Polysomnografinen tallenne hankitaan automaattisesti polysomnografiseen laitteeseen kytketyssä tietokoneessa. Osatutkijat jäljittävät ja analysoivat visuaalisesti apneoiden, CA-, OA-, MA- ja kardiorespiratoristen tapahtumien lukumäärän.

Tilastollisen analyysin suorittaa SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) Windowsille. NNS:n ja kontrollijaksojen väliset erot GER-taajuuden ja ominaisuuksien sekä apneisten ja bradykardiajaksojen lukumäärän suhteen testataan Wilcoxon Signed Ranks -testillä. Merkitystasoksi asetetaan 0,05.