Účinky nenutričního sání na gastroezofageální reflux a související apnoe u symptomatických předčasně narozených kojenců (NNS-GER-SO)

V důsledku několika podpůrných faktorů souvisejících s fyziologickou nezralostí gastrointestinálního traktu je gastroezofageální reflux (GER) častým stavem u předčasně narozených dětí.

Klinická prezentace GER se může lišit v rámci široké škály příznaků, mezi které patří zvracení, regurgitace a kardiorespirační příhody, jako je apnoe nebo bradykardie, nejčastější u předčasně narozené populace. Zejména apnoické epizody nepřímo souvisí s gestačním věkem (GA) a mohou být spojeny s takovými patologickými událostmi, jako je hypoxie, hyperkapnie nebo variabilita tlaku, které, jak se zdá, negativně ovlivňují dlouhodobý neurologický vývoj předčasně narozených dětí.

Kombinované pH a mnohočetná intraluminální impedance (pH-MII) je v současnosti považována za nejlepší volbu pro diagnostiku GER u předčasně narozených dětí. Zatímco monitorování pH je omezeno na detekci kyselého refluxu, kombinované pH-MII účinně identifikuje kyselý i nekyselý GER, který převládá u předčasně narozených dětí. Kombinované pH-MII navíc díky své vícekanálové sondě umožňuje vyhodnotit výšku dosažené refluxátem v jícnovém lumen a odlišit retrográdní pohyb bolusu tekutiny (reflux) od anterográdních (vlaštovky).

V posledním desetiletí se farmakologická léčba GER na jednotkách intenzivní péče stále více rozšířila. Poskytování antihistaminových2 (H2) blokátorů a inhibitorů protonové pumpy (PPI) u předčasně narozené populace však může vést k takovým nežádoucím účinkům, jako je zvýšený výskyt nekrotizující enterokolitidy a infekcí. Aby se tedy předešlo zbytečnému a potenciálně škodlivému farmakologickému přeléčení, je v současné době za nejvhodnější volbu pro léčbu GER u symptomatických předčasně narozených dětí považován postupný přístup, který nejprve podporuje konzervativní strategie.

Posturální a dietetické intervence představují nejběžnější konzervativní strategie a jejich účinnost při zlepšování symptomů a rysů GER byla z velké části zkoumána.

Jak jsme zhodnotili v předchozí studii pH-MII, pozice na břiše i na levé straně byly účinnější než pozice na pravé straně nebo na zádech, aby se zjistilo významné zlepšení kyselých i nekyselých znaků GER.

Zahušťování krmiva se široce používá ke snížení zvracení a regurgitací u symptomatických donošených dětí; s ohledem na předčasně narozenou populaci je však v současnosti k dispozici jen málo údajů. Již dříve jsme zkoumali účinnost zahuštěného obohaceného lidského mléka u předčasně narozených dětí trpících symptomy GER (časté regurgitace, desaturace, bradykardie), přičemž jsme nepozorovali žádné výhody. Kromě toho bylo prokázáno, že samotná standardní fortifikace lidského mléka zvyšuje frekvenci GER u předčasně narozených dětí.

Pokud jde o přípravky proti regurgitaci (AR), nedávno jsme hodnotili účinnost specifické výživy pro AR, zahuštěné amylopektinem a specificky přizpůsobené nutričním potřebám předčasně narozených dětí; testovaná zahuštěná receptura účinně snížila počet kyselých GER, ale nebyl pozorován žádný rozdíl ve frekvenci nekyselých GER a ve střední expozici jícnové kyselině, která je známá jako hlavní determinant pro rozvoj gastroezofageální refluxní choroby (GERD). Podle těchto předběžných údajů se tedy zahušťování krmiva zdá být téměř neúčinné při zlepšování symptomů a rysů GER u předčasně narozených dětí.

Nenutritivní sání (NNS) je součástí rutinní neonatální péče a je široce používáno v prostředí JIP. Bylo prokázáno, že NNS pozitivně ovlivňuje žaludeční sekreci, motilitu střev a zlepšuje trávicí proces. Hospitalizace na JIP a potřeba podpory dýchání však mohou zpozdit přechod od sondové výživy k plné perorální výživě, čímž se prodlouží doba hospitalizace a negativně se ovlivní vztah matky a novorozence. Před více než dvěma desetiletími ve své metaanalýze Schwartz et al. prokázaly příznivé účinky NNS při zkrácení doby k dosažení plného perorálního krmení i délky hospitalizace. Tyto výsledky byly dále potvrzeny v nedávné recenzi Hardingem.

Role NNS na GER však dosud nebyla objasněna. Již dříve bylo prokázáno, že polykání zvyšuje výskyt relaxací dolního jícnového svěrače, o kterých je známo, že představují spouštěcí stimul pro refluxní epizody. Na druhé straně se zdá, že polykání podporuje ezofageální clearance refluxátu; lze tedy předpokládat možný vliv NNS na GER. V pH-metrické studii, kterou provedli Orenstein et al. u kojenců mladších než 6 měsíců se zdálo, že NNS má zhoršující účinek na GER při aplikaci v poloze na břiše, zatímco poloha vsedě byla spojena se zlepšením; tento kontroverzní výsledek však nelze rozšířit na předčasně narozenou populaci. Dosud byla účinnost NNS pomocí dudlíku u předčasně narozených dětí symptomatických pro GER předběžně hodnocena pouze Zhao et al., kteří uvádějí zlepšení celkových vlastností GER (počet refluxů, refluxní index, celková doba při pH<4 ) a rychlejší dobu vyprazdňování žaludku ve skupině NNS. Tato studie však byla provedena monitorováním pH, takže vliv NNS na nekyselý GER zatím nebyl hodnocen.

Vzhledem k pufračnímu účinku krmení mlékem na pH žaludku a vzhledem k kyselosti žaludeční šťávy závislé na GA představují nekyselé GER hlavní procento (70 %) celkových refluxních epizod u předčasně narozené populace. Navíc, jak jsme nedávno pozorovali, nekyselý reflux je hlavní odpovědný za výskyt apnoe souvisejících s GER. Příznivý účinek na apnoe související s GER a následné hypoxické epizody, potenciálně škodlivé pro předčasně narozené děti, by tedy mohl být zajištěn konzervativními strategiemi účinnými při snižování projevů nekyselých GER.

Primárním cílem této observační, prospektivní, průzkumné studie je vyhodnotit účinek NNS na vlastnosti GER pH-MII u předčasně narozených dětí (GA ≤32 týdnů) symptomatických pro GER (tj. trpí častými regurgitacemi, potížemi s krmením, neprospíváním a/nebo postprandiální desaturací), pro které bylo naplánováno 24hodinové monitorování pH-MII pro diagnostické vyhodnocení GER.

Sekundárním cílem této studie je zhodnotit pomocí simultánního neinvazivního 6hodinového polysomnografického záznamu vliv NNS na celkové, centrální, obstrukční, smíšené apnoe a na kardiorespirační příhody v podskupině pacientů s recidivujícími desaturacemi.

Celkem třicet předčasně narozených dětí (GA ≤ 32 týdnů) bude zařazeno, pokud trpí středně závažnými/závažnými příznaky GER a pokud bylo naplánováno diagnostické 24hodinové monitorování pH-MII za účelem vyhodnocení vlastností GER, podle naší klinické praxe.

Během 24hodinového monitorování pH-MII každé dítě dostane osm jídel, z nichž po čtyřech bude následovat léčba NNS pomocí dudlíku. Sekvence aplikace NNS se bude u účastníků studie postupně střídat. Pro každé hodnocení jsou vyžadovány minimálně 2 hodiny postprandiální léčby NNS. Zdravotní asistenti (tj. zdravotnický personál a sestry) budou kontrolovat správnou aplikaci NNS, zaznamenávat efektivní dobu používání dudlíku a pravidelně kontrolovat polohu dudlíku ve vztahu k pH-MII sondě a polysomnografickému průtokovému senzoru, aby se předešlo možným interferencím. Vzhledem ke své nezralosti mohou zařazení pacienti vykazovat neúčinné sání a potenciálně ztratit dudlík. V tomto případě zdravotničtí asistenti nabídnou dudlík miminku maximálně čtyřikrát za každé postprandiální období; nebudou opatření k upevnění dudlíku.

Zařízení pH-MII používané pro tuto studii (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) je nazogastrická sonda se sedmi prstenci, složená ze šesti dipolárních impedančních kanálů a jedné antimonové elektrody odpovědné za detekci pH a umístěná uprostřed distálního impedančního dipólu. . Díky těmto vlastnostem je pH-MII schopno měřit výšku jícnu dosaženou refluxátem a identifikovat směr pohybů bolusu jícnu, čímž rozlišuje mezi retrográdním tokem (refluxem) a antiretrográdním tokem (swallow). Délka jícnové sondy bude určena pomocí Strobelova vzorce: [délka dítěte (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

Monitorování impedance detekuje epizodu GER (MII-GER), pokud dojde k sekvenčnímu poklesu hodnot impedance na méně než 50 % základní linie, počínaje distálně a šířící se retrográdně do alespoň dvou dalších proximálních měřicích segmentů (asi 4,5 cm nad dolní jícnový svěrač (LES)). Epizoda GER je pak definována jako kyselá nebo nekyselá podle jejího pH: epizody MII s pH nižším než 4 jsou definovány jako kyselé MII-GER, zatímco epizody MII s pH≥4 jsou definovány jako nekyselé MII -GERové. Výška migrace GER je maximální vzdálenost od LES dosažená refluxátem jícnu. Epizoda kyselého GER je zaznamenána monitorováním pH jako pokles pH na méně než 4; aby byl detekován pH senzorem, musí pokles pH trvat alespoň 5 sekund. Celková procentní doba expozice jícnu pH <4 se nazývá Reflux Index (RIpH).

Data ze záznamu pH-MII budou automaticky získána na přenosném systému Sleuth Sandhill Scientific a poté uložena v osobním počítači obsahujícím specifický software (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, verze 5.0.9). Analýza dat bude provedena výše uvedeným softwarem a potvrzena přímým vizuálním vyhodnocením.

V podskupině pacientů s recidivujícími desaturacemi bude provedeno simultánní neinvazivní 6hodinové polysomnografické monitorování, komplexní ze dvou jídel (jedno následuje NNS a druhé ne), za účelem zhodnocení možného efektu NNS na apnoické epizody (celkem centrální, obstrukční, smíšené) a kardiorespirační příhody.

Polysomnografické zařízení používané pro tuto studii (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Itálie) měří proudění vzduchu v ústech/nosu pomocí průtokového snímače umístěného pod nosními dírkami, zatímco břišní pohyby jsou detekovány pásem umístěným kolem břicha, který je připojen k respirační indukční pletysmografii. Každá orální/nazální zástava ≥5 sekund bude považována za apnoickou epizodu; apnoe jsou pak klasifikovány jako centrální (CA: nepřítomnost orálního/nazálního průtoku a pohybů břišní stěny), obstrukční (OA: břišní pohyby s neadekvátním orálním/nazálním průtokem) a smíšené (MA: složky CA i OA). . Apnoe zahrnuté v periodickém dýchání budou z analýzy vyloučeny. Systémová saturace kyslíkem se zaznamenává pomocí snímače pulzního oxymetru, umístěného na noze dítěte. Kardiorespirační příhody budou charakterizovány jako hypoxické epizody, definované jako výskyt SatO2 <80 %, a/nebo bradykardie, definované jako tepová frekvence <100 tepů/min. Polysomnografický záznam je automaticky pořízen v počítači připojeném k polysomnografickému zařízení. Počet celkových apnoe, CA, OA, MA a kardiorespiračních příhod bude sledován a vizuálně analyzován dílčími zkoušejícími.

Statistická analýza bude provedena pomocí SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) pro Windows. Rozdíly mezi NNS a kontrolními obdobími z hlediska frekvence a vlastností GER, počtu apnoických a bradykardických epizod budou testovány Wilcoxon Signed Ranks Test. Hladina významnosti je stanovena na 0,05.