Effekter af ikke-ernæringsrigt sutning på gastroøsofageal refluks og relaterede apnøer hos symptomatiske for tidligt fødte spædbørn (NNS-GER-SO)

På grund af flere fremmende faktorer relateret til den fysiologiske umodenhed af mave-tarmkanalen, er gastro-esophageal refluks (GER) en hyppig tilstand blandt præmature spædbørn.

Den kliniske præsentation af GER kan variere inden for en lang række symptomer, såsom opkastning, regurgitationer og kardiorespiratoriske hændelser, såsom apnøer eller bradykardi, de mest almindelige i den præmature befolkning. Især er apnøepisoder omvendt relateret til svangerskabsalderen (GA) og kan være forbundet med sådanne patologiske hændelser som hypoksi, hyperkapni eller trykvariabilitet, som synes at påvirke den langsigtede neurologiske udvikling hos præmature børn negativt.

Kombineret pH og multipel intraluminal impedans (pH-MII) betragtes i øjeblikket som det bedste valg til GER-diagnose hos præmature spædbørn. Mens pH-overvågning er begrænset til påvisning af sure opstød, identificerer kombineret pH-MII effektivt både sur og ikke-syre GER, som er fremherskende hos for tidligt fødte børn. Takket være dens multikanalsonde giver kombineret pH-MII desuden mulighed for at evaluere den højde, der nås af refluxatet i esophageal lumen og at skelne retrograde væskebolusbevægelser (refluks) fra de anterograde (sluger).

I det sidste årti er GER farmakologisk behandling blevet mere og mere udbredt på NICU'er. Tilvejebringelse af anti-histamin2 (H2)-blokkere og protonpumpehæmmere (PPI) i den præmature population kan dog føre til sådanne bivirkninger som en øget forekomst af nekrotiserende enterocolitis og infektioner. For at undgå en ubrugelig og potentielt skadelig farmakologisk overbehandling anses derfor en trinvis tilgang, der for det første fremmer konservative strategier, i øjeblikket som det mest tilrådelige valg til GER-behandling hos symptomatiske for tidligt fødte spædbørn.

Posturale og diætetiske indgreb repræsenterer de mest almindelige konservative strategier, og deres effektivitet til at forbedre GER-symptomer og funktioner er i vid udstrækning blevet undersøgt.

Som vi vurderede i et tidligere pH-MII-studie, var både tilbøjelige og venstre sidepositioner mere effektive end den højre side eller de liggende til at bestemme en signifikant forbedring i både sure og ikke-syre GER-træk.

Foderfortykning anvendes i vid udstrækning til at reducere opkastninger og opstød hos symptomatiske terminsbørn; med hensyn til den præmature befolkning er der dog kun få data tilgængelige i øjeblikket. Vi har tidligere undersøgt effektiviteten af ​​fortykket beriget modermælk på præmature spædbørn, der lider af GER-symptomer (hyppige regurgitationer, desaturationer, bradykardi), uden at observere nogen fordele. Desuden har standardberigelse af modermælk i sig selv vist sig at øge GER-frekvensen hos præmature spædbørn.

Med hensyn til formler mod regurgitation (AR) har vi for nylig evalueret effektiviteten af ​​en specifik AR-formel, fortykket med amylopectin og specifikt skræddersyet til for tidligt fødte spædbørns ernæringsbehov; den testede fortykkede formel reducerede effektivt antallet af sure GER'er, men der blev ikke observeret nogen forskel i hyppigheden af ​​ikke-syre GER'er og i den gennemsnitlige esophageal syreeksponering, som er kendt for at være den vigtigste determinant for udviklingen af ​​gastro-esophageal reflukssygdom (GERD). Ifølge disse foreløbige data ser foderfortykkelse således ud til at være næsten ineffektiv til at forbedre GER-symptomer og træk hos præmature spædbørn.

Non-nutritive sucking (NNS) er en del af den rutinemæssige neonatale pleje, som i vid udstrækning anvendes i NICU-miljøer. NNS har vist sig at have en positiv indflydelse på mavesekretion, tarmmotilitet og at forbedre fordøjelsesprocessen. Indlæggelse på NICU og behovet for respiratorisk støtte kan dog forsinke overgangen fra sondeernæring til fuld oral ernæring, hvilket øger længden af ​​indlæggelsesperioden og påvirker forholdet mellem mor og nyfødt negativt. For over to årtier siden, i deres meta-analyse, Schwartz et al. viste gavnlige virkninger af NNS med hensyn til at reducere tiden til at opnå fuld oral ernæring samt længden af ​​hospitalsindlæggelse. Disse resultater er blevet yderligere bekræftet i en nylig gennemgang af Harding.

NNS's rolle i GER er dog endnu ikke afklaret. Det er tidligere vist, at synkning øger forekomsten af ​​nedre esophageal sphincter-relaksationer, som er kendt for at repræsentere en udløsende stimulus til refluksepisoder. På den anden side synes synkehandlingen at fremme esophageal clearance af refluxate; derfor kan en mulig indflydelse af NNS på GER antages. I en pH-metrisk undersøgelse udført af Orenstein et al. på spædbørn yngre end 6 måneder syntes NNS at have en forværrende effekt på GER, når det blev påført i liggende stilling, hvorimod i siddende stilling var forbundet med et forbedrende resultat; dette kontroversielle resultat kan imidlertid ikke udvides til den præmature befolkning. Til dato er virkningen af ​​NNS ved hjælp af en sut på præmature spædbørn symptomatisk for GER kun blevet foreløbig evalueret af Zhao et al., der rapporterer en forbedring af overordnede GER-træk (antal reflukser, refluksindeks, samlet tid ved pH <4 ) og et hurtigere tidspunkt for gastrisk tømning i NNS-gruppen. Denne undersøgelse er dog udført ved pH-monitorering, så effekten af ​​NNS på ikke-syre GER er endnu ikke evalueret.

På grund af mælkefodringens buffereffekt på mave-pH og at være surhedsgraden af ​​mavesaft GA-afhængige, repræsenterer ikke-syre GER'er en stor procentdel (70%) af de samlede refluksepisoder i den præmature befolkning. Desuden, som vi for nylig har observeret, er ikke-syre refluks hovedansvarlig for forekomsten af ​​GER-relaterede apnøer. En gavnlig effekt på GER-relaterede apnøer og efterfølgende hypoksiske episoder, potentielt skadelige for for tidligt fødte spædbørn, kunne derfor leveres af konservative strategier, der er effektive til at reducere ikke-syre GERs egenskaber.

Det primære formål med denne observationelle, prospektive, eksplorative undersøgelse er at evaluere effekten af ​​NNS på GER pH-MII-træk hos præmature spædbørn (GA ≤32 uger) symptomatisk for GER (dvs. lider af hyppige regurgitationer, fodringsbesvær, manglende trives og/eller post-prandiale desaturationer), for hvilke der er planlagt en 24-timers pH-MII-monitorering for GER-diagnostisk evaluering.

Det sekundære formål med denne undersøgelse er at vurdere, ved hjælp af en samtidig non-invasiv 6-timers polysomnografisk optagelse, effekten af ​​NNS på totale, centrale, obstruktive, blandede apnøer og på kardiorespiratoriske hændelser inden for undergruppen af ​​patienter med tilbagevendende desaturationer.

I alt vil tredive for tidligt fødte børn (GA ≤32 uger) blive tilmeldt, hvis de lider af moderate/svære GER-symptomer, og hvis der er planlagt en diagnostisk 24-timers pH-MII-monitorering for at evaluere GER-egenskaber i henhold til vores kliniske praksis.

I løbet af 24-timers pH-MII-overvågningen vil hvert spædbarn modtage otte måltider, hvoraf fire vil blive efterfulgt af NNS-behandling med en sut. Sekvensen af ​​NNS-applikationen vil blive vekslet fortløbende i undersøgelsesdeltagere. For hver evaluering kræves der minimum 2 timers NNS post-prandial behandling. Sundhedsassistenterne (dvs. medicinsk personale og sygeplejersker) vil inspicere den korrekte anvendelse af NNS, registrere den effektive tid for suttebrug og regelmæssigt kontrollere suttens position i forhold til pH-MII-sonden og den polysomnografiske flowsensor for at undgå mulige interferenser. På grund af deres umodenhed kan de indskrevne patienter vise et ineffektivt sug, hvilket potentielt mister sutten. I dette tilfælde vil sundhedsassistenterne tilbyde sutten til babyerne op til maksimalt fire gange for hver postprandial periode; foranstaltninger til at fikse sutten vil blive undgået.

pH-MII-enheden, der bruges til denne undersøgelse (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) er en nasogastrisk sonde med syv ringe, sammensat af seks dipolære impedanskanaler og en antimonelektrode, der er ansvarlig for pH-detektion og placeret i midten af ​​den distale impedansdipol. . På grund af disse egenskaber er pH-MII i stand til at måle esophageal højden nået ved refluxate og identificere retningen af ​​esophageal bolus bevægelser, og derved skelne mellem en retrograd flow (refluks) og en anti-retrograd flow (swallow). Esophageal sondelængde vil blive bestemt ved hjælp af Strobels formel: [baby længde (cm) x 0,252 + 5)] - 13%.

Impedansovervågning detekterer en GER-episode (MII-GER), hvis der er et sekventielt fald i impedansværdierne til mindre end 50 % af basislinjen, startende distalt og forplanter sig retrograd til mindst de næste to mere proksimale målesegmenter (ca. 4,5 cm over nedre esophageal sphincter (LES)). En GER-episode defineres derefter som sur eller ikke-syre i henhold til dens pH: MII-episoder med en pH-værdi lavere end 4 defineres som sure MII-GER'er, hvorimod MII-episoder med en pH≥4 defineres som ikke-syre MII -GER. GERs migrationshøjde er den maksimale afstand fra LES, der nås af esophageal refluxate. En sur GER-episode registreres ved pH-overvågning som et pH-fald til mindre end 4; for at blive detekteret af pH-sensoren, skal pH-faldet vare mindst 5 s. Den samlede procentvise tid af esophageal eksponering for en pH <4 kaldes refluksindeks (RIpH).

Data fra pH-MII-optagelsen vil automatisk blive hentet på et bærbart Sleuth Sandhill Scientific-system og derefter lagret på en personlig computer, der indeholder en specifik software (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, version 5.0.9). Dataanalyse vil blive udført af den førnævnte software og bekræftet ved direkte visuel evaluering.

I undergruppen af ​​patienter med tilbagevendende desaturationer vil der blive udført en samtidig non-invasiv 6-timers polysomnografisk monitorering, omfattende to måltider (det ene efterfulgt af NNS og det andet ikke), for at evaluere en mulig effekt af NNS på apneiske episoder (i alt , centrale, obstruktive, blandede) og kardiorespiratoriske hændelser.

Den polysomnografiske enhed, der anvendes til denne undersøgelse (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italien) måler den orale/nasale luftstrøm ved hjælp af en flowtransducer placeret under næseborene, hvorimod abdominale bevægelser detekteres af et bånd placeret rundt om maven, som er forbundet med en respiratorisk induktans plethysmografi. Hvert oralt/nasal flowstop ≥5 sekunder vil blive betragtet som en apnøepisode; Apnøer klassificeres derefter som centrale (CA: fravær af både oral/nasal flow og bevægelser af bugvæggen), obstruktive (OA: abdominale bevægelser med en utilstrækkelig oral/nasal flow) og blandet (MA: komponenter af både CA og OA) . Apnøer inkluderet i periodiske vejrtrækningsmønstre vil blive udelukket fra analysen. Systemisk iltmætning registreres ved hjælp af en pulsoximetersensor, placeret på spædbarnets fod. Kardiorespiratoriske hændelser vil blive karakteriseret som hypoksiske episoder, defineret som forekomsten af ​​SatO2 <80 %, og/eller bradykardi, defineret som pulsfrekvens <100 bpm. Den polysomnografiske optagelse hentes automatisk i en computer, der er tilsluttet den polysomnografiske enhed. Antallet af totale apnøer, CA, OA, MA og kardiorespiratoriske hændelser vil blive sporet ned og visuelt analyseret af underforskerne.

Statistisk analyse vil blive udført af SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) til Windows. Forskelle mellem NNS- og kontrolperioder med hensyn til GER-frekvens og træk, antallet af apnø- og bradykardiske episoder vil blive testet af Wilcoxon Signed Ranks Test. Signifikansniveauet er sat til 0,05.