Effecten van niet-voedend zuigen op gastro-oesofageale reflux en verwante apneu's bij symptomatische te vroeg geboren baby's (NNS-GER-SO)

Vanwege verschillende bevorderende factoren die verband houden met de fysiologische onrijpheid van het maagdarmkanaal, is gastro-oesofageale reflux (GER) een frequente aandoening bij te vroeg geboren baby's.

De klinische presentatie van GER kan variëren binnen een breed scala van symptomen, zoals braken, regurgitaties en cardiorespiratoire gebeurtenissen, zoals apneus of bradycardie, de meest voorkomende bij prematuren. Met name apneu-episodes zijn omgekeerd evenredig met de zwangerschapsduur (GA) en kunnen in verband worden gebracht met pathologische gebeurtenissen zoals hypoxie, hypercapnie of drukvariabiliteit, die de neurologische ontwikkeling op de lange termijn van te vroeg geboren baby's negatief lijken te beïnvloeden.

Gecombineerde pH en meervoudige intraluminale impedantie (pH-MII) wordt momenteel beschouwd als de beste keuze voor GER-diagnose bij te vroeg geboren baby's. Hoewel pH-monitoring beperkt is tot de detectie van zure reflux, identificeert gecombineerde pH-MII effectief zowel zure als niet-zure GER, die overheerst bij te vroeg geboren baby's. Bovendien maakt gecombineerde pH-MII het mogelijk, dankzij de multikanaalsonde, om de hoogte te evalueren die wordt bereikt door de reflux in het slokdarmlumen en om retrograde vloeistofbolusbewegingen (reflux) te onderscheiden van de anterograde bewegingen (zwaluwen).

In het afgelopen decennium is de farmacologische behandeling van GER in toenemende mate wijdverbreid in NICU's. Het verstrekken van anti-histamine-2 (H2)-blokkers en protonpompremmers (PPI's) aan prematuren kan echter leiden tot nadelige effecten zoals een verhoogde incidentie van necrotiserende enterocolitis en infecties. Om een ​​nutteloze en mogelijk schadelijke farmacologische overbehandeling te voorkomen, wordt een stapsgewijze benadering, waarbij allereerst conservatieve strategieën worden bevorderd, momenteel beschouwd als de meest aan te raden keuze voor de behandeling van GER bij symptomatische te vroeg geboren baby's.

Houdings- en dieetinterventies vertegenwoordigen de meest voorkomende conservatieve strategieën en hun werkzaamheid bij het verbeteren van GER-symptomen en -kenmerken is grotendeels onderzocht.

Zoals we in een eerder pH-MII-onderzoek hebben beoordeeld, waren zowel buikligging als linkerhouding effectiever dan rechts of rugligging om een ​​significante verbetering in zowel zure als niet-zure GER-kenmerken vast te stellen.

Voerverdikking wordt veel gebruikt om braken en oprispingen bij voldragen baby's met symptomen te verminderen; met betrekking tot de premature populatie zijn momenteel echter weinig gegevens beschikbaar. We hebben eerder de werkzaamheid van verdikte verrijkte moedermelk onderzocht bij te vroeg geboren baby's die leden aan GER-symptomen (frequente regurgitaties, desaturaties, bradycardie), waarbij geen voordelen werden waargenomen. Bovendien is aangetoond dat standaard moedermelkverrijking zelf de GER-frequentie bij te vroeg geboren baby's verhoogt.

Met betrekking tot formules tegen regurgitatie (AR) hebben we onlangs de effectiviteit geëvalueerd van een specifieke AR-formule, verdikt met amylopectine en specifiek afgestemd op de voedingsbehoeften van premature baby's; de geteste verdikte formule verminderde effectief het aantal zure GER's, maar er werd geen verschil waargenomen in de frequentie van niet-zure GER's en in de gemiddelde blootstelling aan slokdarmzuur, waarvan bekend is dat het de belangrijkste bepalende factor is voor de ontwikkeling van gastro-oesofageale refluxziekte (GERD). Volgens deze voorlopige gegevens lijkt verdikking van het voer dus bijna niet effectief te zijn bij het verbeteren van GER-symptomen en -kenmerken bij te vroeg geboren baby's.

Niet-voedend zuigen (NNS) maakt deel uit van de routinematige neonatale zorg en wordt veel toegepast in NICU-omgevingen. Van NNS is aangetoond dat het een positieve invloed heeft op de maagsecretie, de darmmotiliteit en het spijsverteringsproces verbetert. Ziekenhuisopname in de NICU en de behoefte aan ademhalingsondersteuning kunnen echter de overgang van sondevoeding naar volledige orale voeding vertragen, waardoor de duur van het ziekenhuisverblijf toeneemt en de relatie tussen moeder en pasgeborene negatief wordt beïnvloed. Meer dan twee decennia geleden, in hun meta-analyse Schwartz et al. toonden gunstige effecten van NNS bij het verkorten van de tijd om volledige orale voeding te bereiken, evenals de duur van ziekenhuisopname. Deze resultaten zijn verder bevestigd in een recent overzicht door Harding.

De rol van NNS op GER is echter nog niet opgehelderd. Eerder is aangetoond dat het slikken het optreden van relaxaties van de onderste slokdarmsfincter bevordert, waarvan bekend is dat ze een trigger zijn voor refluxepisodes. Aan de andere kant lijkt het slikken de slokdarmklaring van refluxzuur te bevorderen; daarom kan een mogelijke invloed van NNS op GER worden verondersteld. In een pH-metrische studie, uitgevoerd door Orenstein et al. bij baby's jonger dan 6 maanden leek NNS een verslechterend effect te hebben op GER wanneer toegepast in buikligging, terwijl in zittende positie geassocieerd was met een verbeterend resultaat; dit controversiële resultaat kan echter niet worden uitgebreid tot de premature populatie. Tot op heden is de werkzaamheid van NNS door middel van een fopspeen bij te vroeg geboren baby's die symptomatisch zijn voor GER alleen voorlopig geëvalueerd door Zhao et al., die een verbetering van de algehele GER-kenmerken rapporteren (aantal refluxen, refluxindex, totale tijd bij pH <4 ) en een snellere maagontlediging in de NNS-groep. Deze studie is echter uitgevoerd door pH-monitoring, zodat het effect van NNS op niet-zure GER nog niet is geëvalueerd.

Vanwege het bufferende effect van melkvoeding op de pH van de maag, en omdat de zuurgraad van maagsap GA-afhankelijk is, vertegenwoordigen niet-zure GER's een groot percentage (70%) van de totale refluxepisodes in de premature populatie. Bovendien, zoals we onlangs hebben opgemerkt, is niet-zure reflux de hoofdverantwoordelijke voor het optreden van GER-gerelateerde apneus. Daarom zou een gunstig effect op GER-gerelateerde apneus en daaropvolgende hypoxische episodes, mogelijk schadelijk voor te vroeg geboren baby's, kunnen worden geleverd door conservatieve strategieën die effectief zijn in het verminderen van niet-zure GER-kenmerken.

Het primaire doel van deze observationele, prospectieve, verkennende studie is het evalueren van het effect van NNS op GER pH-MII-kenmerken bij te vroeg geboren baby's (GA ≤32 weken) die symptomatisch zijn voor GER (d.w.z. die lijdt aan frequente regurgitaties, voedingsproblemen, groeiachterstand en/of postprandiale desaturaties) waarvoor een 24-uurs pH-MII-monitoring voor GER-diagnostische evaluatie is gepland.

Het secundaire doel van deze studie is om, door middel van een gelijktijdige niet-invasieve 6 uur durende polysomnografische opname, het effect van NNS op totale, centrale, obstructieve, gemengde apneus en op cardiorespiratoire gebeurtenissen binnen de subgroep van patiënten met recidiverende desaturaties te beoordelen.

In totaal zullen dertig te vroeg geboren baby's (GA ≤32 weken) worden ingeschreven als ze lijden aan matige/ernstige GER-symptomen en als een diagnostische 24-uurs pH-MII-monitoring is gepland om GER-kenmerken te evalueren, volgens onze klinische praktijk.

Tijdens de 24-uurs pH-MII-monitoring krijgt elke baby acht maaltijden, waarvan er vier worden gevolgd door NNS-behandeling met een fopspeen. De volgorde van NNS-toepassing zal achtereenvolgens worden afgewisseld bij studiedeelnemers. Voor elke evaluatie is minimaal 2 uur postprandiale NNS-behandeling vereist. De zorgassistenten (d.w.z. medisch personeel en verpleegkundigen) inspecteren de juiste toepassing van NNS, registreren de effectieve tijd van fopspeengebruik en controleren regelmatig de positie van de fopspeen in relatie tot de pH-MII-sonde en polysomnografische flowsensor, om mogelijke interferentie te voorkomen. Vanwege hun onvolwassenheid kunnen de ingeschreven patiënten een ineffectief zuigen vertonen, waardoor ze mogelijk de fopspeen kwijtraken. In dit geval bieden de verzorgenden de fopspeen maximaal vier keer per postprandiale periode aan de baby's aan; maatregelen om de fopspeen te fixeren worden vermeden.

Het pH-MII-apparaat dat voor deze studie wordt gebruikt (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) is een nasogastrische sonde met zeven ringen, samengesteld uit zes dipolaire impedantiekanalen en één antimoonelektrode die verantwoordelijk is voor pH-detectie en die in het midden van de distale impedantiedipool is geplaatst. . Vanwege deze kenmerken is pH-MII in staat om de slokdarmhoogte te meten die wordt bereikt door reflux en om de richting van slokdarmbolusbewegingen te identificeren, waardoor onderscheid wordt gemaakt tussen een retrograde stroom (reflux) en een anti-retrograde stroom (slikken). De lengte van de slokdarmsonde wordt bepaald met behulp van de formule van Strobel: [babylengte (cm) x 0,252 + 5)] - 13%.

Impedantiebewaking detecteert een GER-episode (MII-GER) als er een sequentiële daling van de impedantiewaarden is tot minder dan 50% van de basislijn, distaal beginnend en zich retrograde voortplantend naar ten minste de volgende twee meer proximale meetsegmenten (ongeveer 4,5 cm boven de onderste slokdarmsfincter (LES)). Een GER-episode wordt dan gedefinieerd als zuur of niet-zuur volgens de pH: de MII-episodes met een pH lager dan 4 worden gedefinieerd als zure MII-GER's, terwijl de MII-episodes met een pH≥4 worden gedefinieerd als niet-zure MII -GER's. De migratiehoogte van GER is de maximale afstand vanaf de LES die wordt bereikt door de slokdarmreflux. Een zure GER-episode wordt door pH-bewaking geregistreerd als een pH-daling tot minder dan 4; om door de pH-sensor te worden gedetecteerd, moet de pH-daling minimaal 5 s duren. Het totale percentage tijd van blootstelling van de slokdarm aan een pH <4 wordt Reflux Index (RIpH) genoemd.

Gegevens van de pH-MII-opname worden automatisch verkregen op een draagbaar Sleuth Sandhill Scientific-systeem en vervolgens opgeslagen op een personal computer met specifieke software (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versie 5.0.9). Gegevensanalyse wordt uitgevoerd door de bovengenoemde software en bevestigd door directe visuele evaluatie.

In de subgroep van patiënten met recidiverende desaturaties zal een gelijktijdige niet-invasieve polysomnografische monitoring van 6 uur, bestaande uit twee maaltijden (één gevolgd door NNS en de andere niet), worden uitgevoerd om een ​​mogelijk effect van NNS op apneu-episodes (totaal aantal , centrale, obstructieve, gemengde) en cardiorespiratoire gebeurtenissen.

Het polysomnografische apparaat dat voor dit onderzoek wordt gebruikt (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italië) meet de orale/nasale luchtstroom door een stroomtransducer die onder de neusgaten is geplaatst, terwijl buikbewegingen worden gedetecteerd door een band rond de buik die is verbonden met een respiratoire inductantieplethysmografie. Elke onderbreking van de orale/nasale stroom ≥5 seconden wordt beschouwd als een apneu-episode; apneus worden dan geclassificeerd als centraal (CA: afwezigheid van zowel orale/nasale flow als bewegingen van de buikwand), obstructieve (OA: abdominale bewegingen met onvoldoende orale/nasale flow) en gemengd (MA: componenten van zowel CA als OA) . Apneu's die deel uitmaken van periodieke ademhalingspatronen worden uitgesloten van de analyse. De systemische zuurstofverzadiging wordt geregistreerd door middel van een pulsoximetersensor die op de voet van het kind wordt geplaatst. Cardiorespiratoire gebeurtenissen zullen worden gekarakteriseerd als hypoxische episodes, gedefinieerd als het optreden van SatO2 <80%, en/of bradycardie, gedefinieerd als pulsfrequentie <100 spm. De polysomnografische opname wordt automatisch verkregen in een computer die is aangesloten op het polysomnografische apparaat. Het aantal totale apneus, CA, OA, MA en cardiorespiratoire gebeurtenissen zal worden getraceerd en visueel geanalyseerd door de subonderzoekers.

Statistische analyse zal worden uitgevoerd door SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, VS) voor Windows. Verschillen tussen NNS en controleperioden in termen van GER-frequentie en kenmerken, aantal apneu- en bradycardie-episodes zullen worden getest door Wilcoxon Signed Ranks Test. Het significantieniveau is vastgesteld op 0,05.