Wirkungen von nicht nahrhaftem Saugen auf gastroösophagealen Reflux und verwandte Apnoen bei symptomatischen Frühgeborenen (NNS-GER-SO)

Aufgrund mehrerer fördernder Faktoren im Zusammenhang mit der physiologischen Unreife des Magen-Darm-Trakts ist gastroösophagealer Reflux (GER) eine häufige Erkrankung bei Frühgeborenen.

Das klinische Erscheinungsbild von GER kann innerhalb eines breiten Spektrums von Symptomen variieren, darunter Erbrechen, Regurgitationen und kardiorespiratorische Ereignisse wie Apnoen oder Bradykardie, die bei Frühgeborenen am häufigsten auftreten. Insbesondere Apnoe-Episoden stehen in umgekehrtem Zusammenhang mit dem Gestationsalter (GA) und können mit pathologischen Ereignissen wie Hypoxie, Hyperkapnie oder Druckvariabilität assoziiert sein, die die langfristige neurologische Entwicklung von Frühgeborenen negativ zu beeinflussen scheinen.

Die kombinierte pH- und multiple intraluminale Impedanz (pH-MII) gilt derzeit als die beste Wahl für die GER-Diagnose bei Frühgeborenen. Während die pH-Überwachung auf die Erkennung von saurem Reflux beschränkt ist, identifiziert der kombinierte pH-MII effektiv sowohl saure als auch nicht-saure GER, die bei Frühgeborenen vorherrschend ist. Darüber hinaus ermöglicht das kombinierte pH-MII dank seiner Mehrkanalsonde die Bewertung der Höhe, die das Refluxat im Ösophaguslumen erreicht, und die Unterscheidung zwischen retrograden Flüssigkeitsbolusbewegungen (Reflux) und anterograden (Schwalben).

In den letzten zehn Jahren hat sich die pharmakologische Behandlung von GER auf neonatologischen Intensivstationen immer weiter verbreitet. Die Verabreichung von Antihistamin2 (H2)-Blockern und Protonenpumpenhemmern (PPI) bei Frühgeborenen könnte jedoch zu Nebenwirkungen wie einem erhöhten Auftreten von nekrotisierenden Enterokolitis und Infektionen führen. Um eine nutzlose und potenziell schädliche pharmakologische Überbehandlung zu vermeiden, wird daher ein schrittweiser Ansatz, der zunächst konservative Strategien fördert, derzeit als die ratsamste Wahl für das GER-Management bei symptomatischen Frühgeborenen angesehen.

Posturale und diätetische Interventionen stellen die häufigsten konservativen Strategien dar und ihre Wirksamkeit bei der Verbesserung der GER-Symptome und -Merkmale wurde umfassend untersucht.

Wie wir in einer früheren pH-MII-Studie festgestellt haben, waren sowohl die Bauchlage als auch die linke Seite effektiver als die rechte Seite oder die Rückenlage, um eine signifikante Verbesserung sowohl der sauren als auch der nicht sauren GER-Merkmale festzustellen.

Futterverdickung wird häufig eingesetzt, um Erbrechen und Regurgitationen bei symptomatischen, termingerechten Säuglingen zu reduzieren; in Bezug auf die Frühgeborenenpopulation liegen derzeit jedoch nur wenige Daten vor. Wir haben zuvor die Wirksamkeit von verdickter angereicherter Muttermilch bei Frühgeborenen mit GER-Symptomen (häufiges Aufstoßen, Entsättigungen, Bradykardie) untersucht und keine Vorteile festgestellt. Darüber hinaus hat sich gezeigt, dass die standardmäßige Anreicherung von Muttermilch selbst die GER-Häufigkeit bei Frühgeborenen erhöht.

In Bezug auf Anti-Regurgitations-Formeln (AR) haben wir kürzlich die Wirksamkeit einer spezifischen AR-Formel bewertet, die mit Amylopektin verdickt und speziell auf die Ernährungsbedürfnisse von Frühgeborenen zugeschnitten ist; Die getestete verdickte Formel reduzierte effektiv die Anzahl von sauren GERs, aber es wurde kein Unterschied in der Häufigkeit von nicht-sauren GERs und in der mittleren Säureexposition der Speiseröhre beobachtet, die bekanntermaßen die Hauptdeterminante für die Entwicklung der gastroösophagealen Refluxkrankheit ist (GERD). Diesen vorläufigen Daten zufolge scheint die Nahrungsverdickung bei der Verbesserung der GER-Symptome und -Merkmale bei Frühgeborenen daher nahezu unwirksam zu sein.

Nicht-nutritives Saugen (NNS) ist Teil der routinemäßigen Neugeborenenversorgung und wird häufig auf neonatalmedizinischen Stationen angewendet. Es wurde gezeigt, dass NNS die Magensekretion und die Darmmotilität positiv beeinflusst und den Verdauungsprozess verbessert. Der Krankenhausaufenthalt auf der Neugeborenen-Intensivstation und die Notwendigkeit einer Atemunterstützung können jedoch den Übergang von der Sondenernährung zur vollständigen oralen Ernährung verzögern, wodurch die Dauer des Krankenhausaufenthalts verlängert und die Mutter-Neugeborenen-Beziehung negativ beeinflusst wird. Vor über zwei Jahrzehnten haben Schwartz et al. zeigten vorteilhafte Wirkungen von NNS bei der Verkürzung der Zeit bis zum Erreichen einer vollständigen oralen Ernährung sowie der Dauer des Krankenhausaufenthalts. Diese Ergebnisse wurden in einer kürzlich von Harding durchgeführten Überprüfung weiter bestätigt.

Die Rolle von NNS auf GER ist jedoch noch nicht geklärt. Es wurde zuvor gezeigt, dass das Schlucken das Auftreten von Entspannungen des unteren Ösophagussphinkters verstärkt, die bekanntermaßen einen auslösenden Stimulus für Refluxepisoden darstellen. Andererseits scheint das Schlucken die ösophageale Clearance von Refluxat zu fördern; daher könnte ein möglicher Einfluss von NNS auf GER angenommen werden. In einer pH-metrischen Studie, durchgeführt von Orenstein et al. bei Säuglingen unter 6 Monaten schien NNS eine verschlechternde Wirkung auf GER zu haben, wenn es in Bauchlage angewendet wurde, während in sitzender Position mit einem verbessernden Ergebnis verbunden war; Dieses umstrittene Ergebnis kann jedoch nicht auf die Frühgeborenenpopulation übertragen werden. Bisher wurde die Wirksamkeit von NNS mittels Schnuller bei Frühgeborenen, die symptomatisch für GER sind, vorläufig nur von Zhao et al. bewertet, die über eine Verbesserung der allgemeinen GER-Merkmale berichteten (Anzahl der Refluxe, Reflux-Index, Gesamtzeit bei pH <4 ) und eine schnellere Magenentleerung in der NNS-Gruppe. Diese Studie wurde jedoch durch pH-Überwachung durchgeführt, so dass die Wirkung von NNS auf nicht-saure GER noch nicht bewertet wurde.

Aufgrund der puffernden Wirkung der Milchfütterung auf den pH-Wert des Magens und der Tatsache, dass der Säuregehalt des Magensafts GA-abhängig ist, machen nicht-saure GERs einen großen Prozentsatz (70 %) der gesamten Refluxepisoden in der Frühgeborenenpopulation aus. Darüber hinaus ist, wie wir kürzlich beobachtet haben, nicht-saurer Reflux der Hauptverantwortliche für das Auftreten von GER-bedingten Apnoen. Daher könnte eine vorteilhafte Wirkung auf GER-bedingte Apnoen und nachfolgende hypoxische Episoden, die für Frühgeborene möglicherweise schädlich sind, durch konservative Strategien geliefert werden, die bei der Verringerung nicht-saurer GERs-Merkmale wirksam sind.

Das Hauptziel dieser beobachtenden, prospektiven, explorativen Studie ist die Bewertung der Wirkung von NNS auf GER pH-MII-Merkmale bei Frühgeborenen (GA ≤ 32 Wochen), die symptomatisch für GER sind (d.h. die unter häufigem Aufstoßen, Ernährungsschwierigkeiten, Gedeihstörungen und/oder postprandialer Entsättigung leiden), für die eine 24-Stunden-pH-MII-Überwachung zur diagnostischen Bewertung von GER vorgesehen ist.

Das sekundäre Ziel dieser Studie ist die Bewertung der Wirkung von NNS auf totale, zentrale, obstruktive, gemischte Apnoen und auf kardiorespiratorische Ereignisse innerhalb der Untergruppe von Patienten mit rezidivierenden Entsättigungen mittels einer simultanen nicht-invasiven 6-stündigen polysomnographischen Aufzeichnung.

Insgesamt dreißig Frühgeborene (GA ≤ 32 Wochen) werden aufgenommen, wenn sie an mittelschweren/schweren GER-Symptomen leiden und wenn gemäß unserer klinischen Praxis eine diagnostische 24-Stunden-pH-MII-Überwachung zur Bewertung der GER-Merkmale geplant ist.

Während der 24-Stunden-pH-MII-Überwachung erhält jeder Säugling acht Mahlzeiten, von denen auf vier eine NNS-Behandlung mit einem Schnuller folgt. Die Reihenfolge der NNS-Anwendung wird bei den Studienteilnehmern konsekutiv alterniert. Für jede Bewertung ist eine postprandiale NNS-Behandlung von mindestens 2 Stunden erforderlich. Die Gesundheitsassistenten (z. medizinisches Personal und Krankenschwestern) wird die korrekte Anwendung von NNS überprüfen, die effektive Zeit der Schnullernutzung aufzeichnen und regelmäßig die Schnullerposition in Bezug auf die pH-MII-Sonde und den polysomnographischen Flusssensor überprüfen, um mögliche Interferenzen zu vermeiden. Aufgrund ihrer Unreife können die eingeschlossenen Patienten ein ineffektives Saugen zeigen und möglicherweise den Schnuller verlieren. In diesem Fall bieten die medizinischen Assistenten den Babys den Schnuller maximal viermal pro postprandialer Periode an; Maßnahmen zur Fixierung des Schnullers werden vermieden.

Das für diese Studie verwendete pH-MII-Gerät (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) ist eine nasogastrale Sonde mit sieben Ringen, die aus sechs dipolaren Impedanzkanälen und einer Antimonelektrode besteht, die für die pH-Erfassung verantwortlich ist und in der Mitte des distalen Impedanzdipols platziert ist . Aufgrund dieser Eigenschaften ist pH-MII in der Lage, die durch Refluxat erreichte Ösophagushöhe zu messen und die Richtung der ösophagealen Bolusbewegungen zu identifizieren, wodurch zwischen einem retrograden Fluss (Reflux) und einem anti-retrograden Fluss (Schlucken) unterschieden wird. Die Länge der Speiseröhrensonde wird anhand der Strobel-Formel bestimmt: [Babylänge (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

Die Impedanzüberwachung erkennt eine GER-Episode (MII-GER), wenn es zu einem sequentiellen Abfall der Impedanzwerte auf weniger als 50 % der Grundlinie kommt, der distal beginnt und sich retrograd auf mindestens die nächsten beiden proximaleren Messsegmente ausbreitet (etwa 4,5 cm über dem unteren Ösophagussphinkters (LES)). Eine GER-Episode wird dann gemäß ihrem pH-Wert als sauer oder nicht-sauer definiert: Die MII-Episoden mit einem pH-Wert unter 4 werden als saure MII-GERs definiert, während die MII-Episoden mit einem pH-Wert ≥ 4 als nicht-saure MII definiert werden -GERs. Die Migrationshöhe des GER ist die maximale Entfernung vom LES, die vom Ösophagusrefluxat erreicht wird. Eine saure GER-Episode wird durch pH-Überwachung als pH-Abfall auf weniger als 4 aufgezeichnet; um vom pH-Sensor erkannt zu werden, muss der pH-Abfall mindestens 5 s dauern. Die prozentuale Gesamtzeit, in der die Speiseröhre einem pH-Wert < 4 ausgesetzt war, wird als Reflux-Index (RIpH) bezeichnet.

Daten aus der pH-MII-Aufzeichnung werden automatisch auf einem tragbaren System von Sleuth Sandhill Scientific erfasst und dann auf einem PC gespeichert, der eine spezielle Software enthält (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, Version 5.0.9). Die Datenanalyse wird durch die oben genannte Software durchgeführt und durch direkte visuelle Auswertung bestätigt.

In der Untergruppe der Patienten mit rezidivierenden Entsättigungen wird eine simultane nicht-invasive 6-stündige polysomnographische Überwachung, umfassend zwei Mahlzeiten (eine gefolgt von NNS und die andere nicht), durchgeführt, um eine mögliche Wirkung von NNS auf Apnoe-Episoden (insgesamt , zentral, obstruktiv, gemischt) und kardiorespiratorische Ereignisse.

Das für diese Studie verwendete polysomnographische Gerät (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italien) misst den oralen/nasalen Luftstrom durch einen Strömungswandler, der unterhalb der Nasenlöcher platziert wird, während Bauchbewegungen durch ein um den Bauch gelegtes Band erfasst werden, das mit verbunden ist eine respiratorische Induktivitätsplethysmographie. Jede Unterbrechung des oralen/nasalen Flusses ≥5 Sekunden wird als Apnoe-Episode betrachtet; Apnoen werden dann als zentral (CA: fehlender oraler/nasaler Fluss und Bewegungen der Bauchwand), obstruktiv (OA: Bauchbewegungen mit unzureichendem oralem/nasalem Fluss) und gemischt (MA: Komponenten sowohl von CA als auch von OA) klassifiziert. . Apnoen, die in periodischen Atemmustern enthalten sind, werden von der Analyse ausgeschlossen. Die systemische Sauerstoffsättigung wird mittels eines am Fuß des Säuglings angebrachten Pulsoximetersensors aufgezeichnet. Kardiorespiratorische Ereignisse werden als hypoxische Episoden, definiert als das Auftreten von SatO2 < 80 %, und/oder Bradykardie, definiert als Pulsfrequenz < 100 bpm, charakterisiert. Die polysomnographische Aufzeichnung wird automatisch in einem Computer erfasst, der mit dem polysomnographischen Gerät verbunden ist. Die Anzahl der gesamten Apnoen, CA-, OA-, MA- und kardiorespiratorischen Ereignisse wird zurückverfolgt und von den Unterprüfern visuell analysiert.

Die statistische Analyse wird von SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) für Windows durchgeführt. Unterschiede zwischen NNS- und Kontrollperioden in Bezug auf GER-Häufigkeit und -Merkmale, Anzahl apnoischer und bradykarder Episoden werden mit dem Wilcoxon Signed Ranks Test getestet. Das Signifikanzniveau wird auf 0,05 festgelegt.