Effekter av ikke-ernæringsmessig suging på gastroøsofageal refluks og relaterte apnéer hos symptomatiske premature spedbarn (NNS-GER-SO)

På grunn av flere fremmende faktorer relatert til den fysiologiske umodenhet i mage-tarmkanalen, er gastro-øsofageal refluks (GER) en hyppig tilstand blant premature spedbarn.

Klinisk presentasjon av GER kan variere innenfor et bredt spekter av symptomer, som oppkast, oppstøt og kardiorespiratoriske hendelser, som apnéer eller bradykardi, de vanligste i premature populasjoner. Spesielt er apneiske episoder omvendt relatert til svangerskapsalderen (GA) og kan være assosiert med slike patologiske hendelser som hypoksi, hyperkapni eller trykkvariabilitet, som ser ut til å påvirke den langsiktige nevrologiske utviklingen til premature babyer negativt.

Kombinert pH og multippel intraluminal impedans (pH-MII) anses for tiden som det beste valget for GER-diagnose hos premature spedbarn. Mens pH-overvåking er begrenset til påvisning av sur refluks, identifiserer kombinert pH-MII effektivt både sur og ikke-syre GER, som er dominerende hos premature babyer. Takket være dens flerkanalsprobe, tillater kombinert pH-MII dessuten å evaluere høyden nådd av refluksatet i esophageal lumen og å skille retrograde væskebolusbevegelser (refluks) fra de anterograde (svelger).

I det siste tiåret har GER farmakologisk behandling blitt stadig mer utbredt på NICU. Tilførsel av anti-histamin2 (H2) blokkere og protonpumpehemmere (PPI) hos premature populasjoner kan imidlertid føre til slike bivirkninger som økt forekomst av nekrotiserende enterokolitt og infeksjoner. Derfor, for å unngå en ubrukelig og potensielt skadelig farmakologisk overbehandling, anses en trinnvis tilnærming, for det første å fremme konservative strategier, for tiden som det mest tilrådelige valget for GER-behandling hos symptomatiske premature spedbarn.

Posturale og dietetiske intervensjoner representerer de vanligste konservative strategiene, og deres effekt for å forbedre GER-symptomer og funksjoner har i stor grad blitt undersøkt.

Som vi vurderte i en tidligere pH-MII-studie, var både liggende og venstre sideposisjoner mer effektive enn høyre eller liggende for å bestemme en signifikant forbedring i både sure og ikke-syrelige GER-funksjoner.

Fôrfortykning er mye brukt for å redusere oppkast og oppstøt hos symptomatiske spedbarn; Når det gjelder premature populasjon er det imidlertid lite tilgjengelig for øyeblikket. Vi har tidligere undersøkt effekten av fortykket beriket morsmelk på premature spedbarn som lider av GER-symptomer (hyppige oppstøt, desaturasjoner, bradykardi), og observerer ingen fordeler. Videre har standard forsterkning av brystmelk i seg selv vist seg å øke GER-frekvensen hos premature spedbarn.

Når det gjelder formeler mot oppstøt (AR), har vi nylig evaluert effektiviteten til en spesifikk AR-formel, fortykket med amylopektin og spesielt skreddersydd for premature spedbarns ernæringsbehov; den testede fortykkede formelen reduserte effektivt antallet sure GER-er, men ingen forskjell ble observert i frekvensen av ikke-sure GER-er og i gjennomsnittlig esophageal syreeksponering, som er kjent for å være hoveddeterminanten for utvikling av gastro-esophageal reflukssykdom (GERD). I henhold til disse foreløpige dataene ser derfor fôrfortykning ut til å være nesten ineffektiv for å forbedre GER-symptomer og funksjoner hos premature spedbarn.

Ikke-ernæringsmessig suging (NNS) er en del av den rutinemessige neonatale omsorgen, og brukes mye i NICU-miljøer. NNS har vist seg å positivt påvirke gastrisk sekresjon, tarmmotilitet og forbedre fordøyelsesprosessen. NICU-sykehusinnleggelse og behovet for respirasjonsstøtte kan imidlertid forsinke overgangen fra sondeernæring til full oral fôring, og dermed øke lengden på sykehusoppholdet og påvirke forholdet mellom mor og nyfødt negativt. For over to tiår siden, i deres metaanalyse, Schwartz et al. viste gunstige effekter av NNS for å redusere tiden for å oppnå full oral fôring samt lengden på sykehusinnleggelsen. Disse resultatene er ytterligere bekreftet i en nylig gjennomgang av Harding.

Rollen til NNS på GER er imidlertid ikke avklart ennå. Det er tidligere vist at svelging forsterker forekomsten av nedre esophageal sphincter relaksasjoner, som er kjent for å representere en triggerstimulus for refluksepisoder. På den annen side ser det ut til at svelgingen fremmer esophageal clearance av refluxate; derfor kan det antas en mulig påvirkning av NNS på GER. I en pH-metrisk studie, utført av Orenstein et al. på spedbarn yngre enn 6 måneder så NNS ut til å ha en forverrende effekt på GER når den ble brukt i liggende stilling, mens i sittende stilling var assosiert med et forbedrende resultat; Dette kontroversielle resultatet kan imidlertid ikke utvides til den premature befolkningen. Til dags dato har effekten av NNS ved hjelp av en smokk på premature spedbarn symptomatisk for GER blitt foreløpig evaluert kun av Zhao et al., og rapporterte en forbedring av generelle GER-trekk (antall reflukser, refluksindeks, total tid ved pH <4 ) og en raskere tid for gastrisk tømming i NNS-gruppen. Denne studien ble imidlertid utført ved pH-overvåking, slik at effekten av NNS på ikke-syre GER ikke er evaluert ennå.

På grunn av bufringseffekten av melkefôring på mage-pH, og er surheten til magesaft GA-avhengig, representerer ikke-syre GER en stor prosentandel (70 %) av de totale refluksepisodene i den premature befolkningen. Dessuten, som vi nylig har observert, er ikke-syre refluks hovedansvarlig for forekomsten av GER-relaterte apnéer. Derfor kan en gunstig effekt på GER-relaterte apnéer og påfølgende hypoksiske episoder, potensielt skadelig for premature spedbarn, gis av konservative strategier som er effektive for å redusere ikke-sure GERs egenskaper.

Hovedmålet med denne observasjonelle, prospektive, utforskende studien er å evaluere effekten av NNS på GER pH-MII funksjoner hos premature spedbarn (GA ≤32 uker) symptomatisk for GER (dvs. lider av hyppige oppstøt, ernæringsvansker, svikt i å trives og/eller post-prandiale desaturasjoner) som en 24-timers pH-MII-overvåking for GER-diagnostisk evaluering er planlagt.

Det sekundære målet med denne studien er å vurdere, ved hjelp av en samtidig ikke-invasiv 6-timers polysomnografisk registrering, effekten av NNS på totale, sentrale, obstruktive, blandede apnéer og på kardiorespiratoriske hendelser innenfor undergruppen av pasienter med tilbakevendende desaturasjoner.

Totalt vil tretti premature spedbarn (GA ≤32 uker) bli registrert hvis de lider av moderate/alvorlige GER-symptomer og hvis en diagnostisk 24-timers pH-MII-overvåking er planlagt for å evaluere GER-funksjoner, i henhold til vår kliniske praksis.

I løpet av 24-timers pH-MII-overvåking vil hvert spedbarn motta åtte måltider, hvorav fire vil bli fulgt av NNS-behandling med smokk. Sekvensen for NNS-applikasjonen vil bli fortløpende vekslet i studiedeltakere. For hver evaluering kreves det minimum 2 timers NNS postprandial behandling. Helseassistentene (dvs. medisinsk personell og sykepleiere) vil inspisere riktig bruk av NNS, registrere den effektive tiden for smokkenbruk og regelmessig sjekke smokkens posisjon i forhold til pH-MII-sonden og polysomnografiske strømningssensoren, for å unngå mulige forstyrrelser. På grunn av deres umodenhet, kan de registrerte pasientene vise en ineffektiv suging, og potensielt miste smokken. I dette tilfellet vil helsepersonell tilby smokken til babyene opptil maksimalt fire ganger for hver postprandiale periode; tiltak for å fikse smokken vil unngås.

pH-MII-enheten som er i bruk for denne studien (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) er en nasogastrisk sonde med syv ringer, sammensatt av seks dipolare impedanskanaler og en antimonelektrode som er ansvarlig for pH-deteksjon og plassert i midten av den distale impedansdipolen . På grunn av disse egenskapene er pH-MII i stand til å måle øsofagushøyden nådd ved refluksering og identifisere retningen for esophageal bolusbevegelser, og dermed skille mellom en retrograd strømning (refluks) og en anti-retrograd strømning (svelge). Lengde på esophageal sonde vil bli bestemt ved å bruke Strobels formel: [babylengde (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

Impedansovervåking oppdager en GER-episode (MII-GER) hvis det er et sekvensielt fall i impedansverdier til mindre enn 50 % av grunnlinjen, starter distalt og forplanter seg retrograd til minst de neste to mer proksimale målesegmentene (omtrent 4,5 cm over nedre esophageal sphincter (LES)). En GER-episode er da definert som sur eller ikke-syre i henhold til dens pH: MII-episodene med en pH lavere enn 4 er definert som sure MII-GERs, mens MII-episodene med pH≥4 er definert som ikke-sur MII -GER. GERs migrasjonshøyde er den maksimale avstanden fra LES nådd av esophageal refluxate. En sur GER-episode registreres ved pH-overvåking som et pH-fall til mindre enn 4; for å bli oppdaget av pH-sensoren, må pH-fallet vare i minst 5 s. Den totale prosentvise tiden for esophageal eksponering for en pH <4 kalles Reflux Index (RIpH).

Data fra pH-MII-opptaket vil automatisk hentes inn på et bærbart Sleuth Sandhill Scientific-system og deretter lagres i en personlig datamaskin som inneholder en spesifikk programvare (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versjon 5.0.9). Dataanalyse vil bli utført av den nevnte programvaren og bekreftet ved direkte visuell evaluering.

I undergruppen av pasienter med tilbakevendende desaturasjoner vil en samtidig ikke-invasiv 6-timers polysomnografisk overvåking, omfattende to måltider (det ene etterfulgt av NNS og det andre ikke), utføres for å evaluere en mulig effekt av NNS på apneiske episoder (totalt). , sentrale, obstruktive, blandede) og kardiorespiratoriske hendelser.

Den polysomnografiske enheten som brukes for denne studien (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italia) måler den orale/nese luftstrømmen ved hjelp av en strømningstransduser plassert under neseborene, mens magebevegelser oppdages av et bånd plassert rundt magen som er koblet til en respiratorisk induktans pletysmografi. Hver oral/nesestrømstopp ≥5 sekunder vil bli betraktet som en apneisk episode; Apnéer klassifiseres da som sentrale (CA: fravær av både oral/nesestrøm og bevegelser av bukveggen), obstruktive (OA: abdominale bevegelser med utilstrekkelig oral/nesestrøm) og blandede (MA: komponenter av både CA og OA) . Apnéer inkludert i periodiske pustemønster vil bli utelukket fra analysen. Systemisk oksygenmetning registreres ved hjelp av en pulsoksymetersensor, plassert på spedbarnets fot. Kardiorespiratoriske hendelser vil bli karakterisert som hypoksiske episoder, definert som forekomst av SatO2 <80 %, og/eller bradykardi, definert som pulsfrekvens <100 bpm. Det polysomnografiske opptaket blir automatisk innhentet i en datamaskin koblet til den polysomnografiske enheten. Antallet totale apnéer, CA, OA, MA og kardiorespiratoriske hendelser vil bli sporet ned og visuelt analysert av underetterforskerne.

Statistisk analyse vil bli utført av SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) for Windows. Forskjeller mellom NNS- og kontrollperioder når det gjelder GER-frekvens og funksjoner, antall apneiske og bradykardiske episoder vil bli testet av Wilcoxon Signed Ranks Test. Signifikansnivået er satt til 0,05.