Effetti della suzione non nutritiva sul reflusso gastroesofageo e sulle apnee correlate nei neonati prematuri sintomatici (NNS-GER-SO)

A causa di diversi fattori promotori legati alla fisiologica immaturità del tratto gastro-intestinale, il reflusso gastro-esofageo (GER) è una condizione frequente tra i neonati prematuri.

La presentazione clinica del GER può variare all'interno di un'ampia gamma di sintomi, tra cui vomito, rigurgiti ed eventi cardiorespiratori, come apnee o bradicardia, i più comuni nella popolazione pretermine. In particolare, gli episodi apnoici sono inversamente correlati all'età gestazionale (GA) e potrebbero essere associati a eventi patologici quali ipossia, ipercapnia o variabilità pressoria, che sembrano influenzare negativamente lo sviluppo neurologico a lungo termine dei neonati prematuri.

La combinazione di pH e impedenza intraluminale multipla (pH-MII) è attualmente considerata la scelta migliore per la diagnosi di GER nei neonati prematuri. Mentre il monitoraggio del pH è limitato alla rilevazione del reflusso acido, il pH-MII combinato identifica efficacemente sia il GER acido che quello non acido, che è predominante nei neonati prematuri. Inoltre, grazie alla sua sonda multicanale, il pH-MII combinato permette di valutare l'altezza raggiunta dal reflusso all'interno del lume esofageo e di distinguere i movimenti del bolo fluido retrogrado (reflusso) da quelli anterogradi (rondini).

Nell'ultimo decennio, il trattamento farmacologico del GER si è sempre più diffuso nelle UTIN. La fornitura di bloccanti antistaminici2 (H2) e inibitori della pompa protonica (PPI) nella popolazione pretermine, tuttavia, potrebbe portare a tali effetti avversi come un'aumentata incidenza di enterocolite necrotizzante e infezioni. Pertanto, per evitare un inutile e potenzialmente dannoso sovratrattamento farmacologico, un approccio graduale, promuovendo in primo luogo strategie conservative, è attualmente considerato la scelta più consigliabile per la gestione del GER nei neonati prematuri sintomatici.

Gli interventi posturali e dietetici rappresentano le strategie conservative più comuni e la loro efficacia nel migliorare i sintomi e le caratteristiche del GER è stata ampiamente studiata.

Come abbiamo valutato in un precedente studio sul pH-MII, sia la posizione prona che quella sinistra erano più efficaci di quella destra o supina per determinare un miglioramento significativo delle caratteristiche del GER acido e non acido.

L'ispessimento del mangime è ampiamente impiegato per ridurre il vomito ei rigurgiti nei neonati a termine sintomatici; per quanto riguarda la popolazione pretermine, invece, al momento sono disponibili pochi dati. Abbiamo precedentemente studiato l'efficacia del latte umano fortificato addensato su neonati pretermine affetti da sintomi di GER (frequenti rigurgiti, desaturazioni, bradicardia), non osservando alcun beneficio. Inoltre, è stato dimostrato che la stessa fortificazione standard del latte umano aumenta la frequenza del GER nei neonati prematuri.

Per quanto riguarda le formule anti-rigurgito (AR), abbiamo recentemente valutato l'efficacia di una specifica formula AR, addensata con amilopectina e studiata appositamente per le esigenze nutrizionali dei neonati prematuri; la formula addensata testata ha ridotto efficacemente il numero di GER acidi, ma non è stata osservata alcuna differenza nella frequenza di GER non acidi e nell'esposizione media all'acido esofageo, che è noto per essere il principale determinante per lo sviluppo della malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). Pertanto, secondo questi dati preliminari, l'ispessimento del mangime sembra essere quasi inefficace nel migliorare i sintomi e le caratteristiche del GER nei neonati prematuri.

La suzione non nutritiva (NNS) fa parte dell'assistenza neonatale di routine ed è ampiamente applicata nelle strutture di terapia intensiva neonatale. È stato dimostrato che l'NNS influenza positivamente la secrezione gastrica, la motilità intestinale e migliora il processo digestivo. Il ricovero in terapia intensiva neonatale e la necessità di supporto respiratorio, tuttavia, potrebbero ritardare il passaggio dall'alimentazione mediante sondino all'alimentazione orale completa, aumentando così la durata della degenza ospedaliera e influenzando negativamente la relazione madre-neonato. Oltre due decenni fa, nella loro meta-analisi Schwartz et al. hanno mostrato effetti benefici dell'NNS nel ridurre il tempo necessario per raggiungere un'alimentazione orale completa e la durata del ricovero. Questi risultati sono stati ulteriormente confermati in una recente recensione di Harding.

Il ruolo di NNS su GER, tuttavia, non è stato ancora chiarito. È stato precedentemente dimostrato che la deglutizione favorisce il verificarsi di rilassamenti dello sfintere esofageo inferiore, che sono noti per rappresentare uno stimolo scatenante per episodi di reflusso. D'altra parte, l'atto della deglutizione sembra favorire la clearance esofagea del reflusso; quindi, si potrebbe ipotizzare una possibile influenza della NNS sul GER. In uno studio pH-metrico, eseguito da Orenstein et al. sui bambini di età inferiore ai 6 mesi, la NNS sembrava avere un effetto peggiorativo sul GER quando applicata in posizione prona, mentre in posizione seduta era associata a un esito migliorativo; questo risultato controverso, tuttavia, non può essere esteso alla popolazione pretermine. Ad oggi, l'efficacia della NNS mediante succhietto su neonati pretermine sintomatici per GER è stata valutata in via preliminare solo da Zhao et al., riportando un miglioramento delle caratteristiche complessive del GER (numero di reflussi, indice di reflusso, tempo totale a pH<4 ) e un tempo più rapido di svuotamento gastrico nel gruppo NNS. Tuttavia, questo studio è stato eseguito mediante monitoraggio del pH, quindi l'effetto dell'NNS sul GER non acido non è stato ancora valutato.

A causa dell'effetto tampone dell'alimentazione del latte sul pH gastrico ed essendo l'acidità del succo gastrico GA-dipendente, i GER non acidi rappresentano una percentuale importante (70%) degli episodi complessivi di reflusso nella popolazione pretermine. Inoltre, come abbiamo recentemente osservato, il reflusso non acido è il principale responsabile dell'insorgenza di apnee da GER. Pertanto, un effetto benefico sulle apnee correlate al GER e sui successivi episodi ipossici, potenzialmente dannosi per i neonati pretermine, potrebbe essere fornito da strategie conservative efficaci nel ridurre le caratteristiche dei GER non acidi.

Lo scopo principale di questo studio osservazionale, prospettico ed esplorativo è valutare l'effetto dell'NNS sulle caratteristiche pH-MII del GER nei neonati pretermine (GA ≤32 settimane) sintomatici per GER (cioè affetti da frequenti rigurgiti, difficoltà di alimentazione, ritardo di crescita e/o desaturazioni post-prandiali) per i quali è stato programmato un monitoraggio pH-MII di 24 ore per la valutazione diagnostica del GER.

Lo scopo secondario di questo studio è valutare, mediante una registrazione polisonnografica simultanea non invasiva di 6 ore, l'effetto della NNS sulle apnee totali, centrali, ostruttive, miste e sugli eventi cardiorespiratori all'interno del sottogruppo di pazienti con desaturazioni ricorrenti.

Complessivamente trenta neonati pretermine (GA ≤32 settimane) saranno arruolati se affetti da sintomi di GER moderati/gravi e se è stato programmato un monitoraggio diagnostico del pH-MII di 24 ore per valutare le caratteristiche del GER, secondo la nostra pratica clinica.

Durante il monitoraggio del pH-MII di 24 ore ogni bambino riceverà otto pasti, quattro dei quali saranno seguiti dal trattamento NNS con un ciuccio. La sequenza dell'applicazione NNS verrà alternata consecutivamente nei partecipanti allo studio. Per ogni valutazione è richiesto un minimo di 2 ore di trattamento post-prandiale NNS. Gli assistenti sanitari (es. personale medico e infermieristico) controllerà la corretta applicazione di NNS, registrando il tempo effettivo di utilizzo del ciuccio e controllando regolarmente la posizione del ciuccio rispetto alla sonda pH-MII e al sensore di flusso polisonnografico, per evitare possibili interferenze. A causa della loro immaturità, i pazienti arruolati potrebbero mostrare una suzione inefficace, potenzialmente perdendo il ciuccio. In questo caso gli assistenti sanitari offriranno il ciuccio ai neonati fino ad un massimo di quattro volte per ogni periodo postprandiale; saranno evitate le misure per aggiustare il ciuccio.

Il dispositivo pH-MII utilizzato per questo studio (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) è una sonda nasogastrica con sette anelli, composta da sei canali di impedenza dipolare e un elettrodo di antimonio responsabile della rilevazione del pH e posizionato al centro del dipolo di impedenza distale . Grazie a queste caratteristiche, pH-MII è in grado di misurare l'altezza esofagea raggiunta dal reflusso e di identificare la direzione dei movimenti del bolo esofageo, distinguendo così tra un flusso retrogrado (reflusso) e un flusso antiretrogrado (deglutizione). La lunghezza della sonda esofagea sarà determinata utilizzando la formula di Strobel: [lunghezza del bambino (cm) x 0,252 + 5)] - 13%.

Il monitoraggio dell'impedenza rileva un episodio di GER (MII-GER) se c'è un calo sequenziale dei valori di impedenza a meno del 50% della linea di base, che inizia distalmente e si propaga retrogradamente ad almeno i successivi due segmenti di misurazione più prossimali (circa 4,5 cm sopra il sfintere esofageo inferiore (LES)). Un episodio di GER viene quindi definito acido o non acido in base al suo pH: gli episodi di MII con pH inferiore a 4 sono definiti come MII-GER acidi, mentre gli episodi di MII con pH≥4 sono definiti come MII non acidi -GER. L'altezza di migrazione del GER è la distanza massima dal LES raggiunta dal reflusso esofageo. Un episodio di GER acido viene registrato dal monitoraggio del pH come un calo del pH a meno di 4; per essere rilevata dal sensore di pH, la caduta di pH deve durare almeno 5 s. Il tempo percentuale totale di esposizione esofagea a un pH <4 è denominato indice di reflusso (RIpH).

I dati della registrazione del pH-MII verranno acquisiti automaticamente su un sistema portatile Sleuth Sandhill Scientific e quindi memorizzati in un personal computer contenente un software specifico (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, versione 5.0.9). L'analisi dei dati sarà eseguita dal suddetto software e confermata da una valutazione visiva diretta.

Nel sottogruppo di pazienti con desaturazioni ricorrenti verrà eseguito un monitoraggio polisonnografico simultaneo non invasivo di 6 ore, comprensivo di due pasti (uno seguito da NNS e l'altro no), per valutare un possibile effetto della NNS sugli episodi apnoici (totale , centrali, ostruttive, miste) e cardiorespiratori.

Il dispositivo polisonnografico in uso per questo studio (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italia) misura il flusso d'aria oro/nasale mediante un trasduttore di flusso posto sotto le narici, mentre i movimenti addominali sono rilevati da una fascia posta intorno all'addome che è collegata a una pletismografia ad induttanza respiratoria. Ogni cessazione del flusso orale/nasale ≥5 secondi sarà considerata un episodio apnoico; le apnee vengono quindi classificate come centrali (CA: assenza di flusso sia oro/nasale che movimenti della parete addominale), ostruttive (OA: movimenti addominali con flusso oro/nasale inadeguato) e miste (MA: componenti sia di CA che di OA) . Le apnee incluse nei pattern respiratori periodici saranno escluse dall'analisi. La saturazione sistemica di ossigeno viene registrata per mezzo di un sensore pulsossimetrico, posto sul piede del neonato. Gli eventi cardiorespiratori saranno caratterizzati come episodi ipossici, definiti come presenza di SatO2 <80%, e/o bradicardia, definita come frequenza cardiaca <100 bpm. La registrazione polisonnografica viene acquisita automaticamente in un computer collegato al dispositivo polisonnografico. Il numero di apnee totali, CA, OA, MA ed eventi cardiorespiratori sarà tracciato e analizzato visivamente dai sub-ricercatori.

L'analisi statistica sarà eseguita da SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) per Windows. Le differenze tra NNS e periodi di controllo in termini di frequenza e caratteristiche del GER, numero di episodi apneici e bradicardici saranno valutate mediante Wilcoxon Signed Ranks Test. Il livello di significatività è fissato a 0,05.