Effets de la succion non nutritive sur le reflux gastro-oesophagien et les apnées associées chez les prématurés symptomatiques (NNS-GER-SO)

En raison de plusieurs facteurs favorisants liés à l'immaturité physiologique du tractus gastro-intestinal, le reflux gastro-oesophagien (RGO) est une affection fréquente chez les prématurés.

La présentation clinique du RGO peut varier dans un large éventail de symptômes, à savoir les vomissements, les régurgitations et les événements cardiorespiratoires, tels que les apnées ou la bradycardie, les plus fréquents chez les prématurés. En particulier, les épisodes apnéiques sont inversement liés à l'âge gestationnel (AG) et peuvent être associés à des événements pathologiques tels que l'hypoxie, l'hypercapnie ou la variabilité de la pression, qui semblent affecter négativement le développement neurologique à long terme des bébés prématurés.

Le pH combiné et l'impédance intraluminale multiple (pH-MII) sont actuellement considérés comme le meilleur choix pour le diagnostic du RGO chez les prématurés. Alors que la surveillance du pH se limite à la détection du reflux acide, le pH-MII combiné identifie efficacement le RGO acide et non acide, qui est prédominant chez les bébés prématurés. De plus, grâce à sa sonde multicanaux, le pH-MII combiné permet d'évaluer la hauteur atteinte par le reflux dans la lumière œsophagienne et de distinguer les mouvements de bolus liquidiens rétrogrades (reflux) de ceux antérogrades (hirondelles).

Au cours de la dernière décennie, le traitement pharmacologique du RGO s'est de plus en plus répandu dans les USIN. Cependant, l'administration d'antihistaminiques2 (H2) et d'inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) à la population prématurée pourrait entraîner des effets indésirables tels qu'une incidence accrue d'entérocolite nécrosante et d'infections. Ainsi, pour éviter un surtraitement pharmacologique inutile et potentiellement nocif, une approche par étapes, promouvant d'abord des stratégies conservatrices, est actuellement considérée comme le choix le plus recommandable pour la prise en charge du RGO chez les prématurés symptomatiques.

Les interventions posturales et diététiques représentent les stratégies conservatrices les plus courantes et leur efficacité dans l'amélioration des symptômes et des caractéristiques du RGO a été largement étudiée.

Comme nous l'avons évalué dans une précédente étude pH-MII, les positions couchée et gauche étaient plus efficaces que les positions droite ou couchée pour déterminer une amélioration significative des caractéristiques GER acides et non acides.

L'épaississement des aliments est largement utilisé pour réduire les vomissements et les régurgitations chez les nourrissons à terme symptomatiques ; en ce qui concerne la population prématurée, cependant, peu de données sont actuellement disponibles. Nous avons précédemment étudié l'efficacité du lait humain fortifié épaissi sur les nourrissons prématurés souffrant de symptômes de RGO (régurgitations fréquentes, désaturations, bradycardie), n'observant aucun bénéfice. De plus, il a été démontré que l'enrichissement standard du lait humain lui-même augmente la fréquence du RGO chez les prématurés.

En ce qui concerne les formules anti-régurgitation (AR), nous avons récemment évalué l'efficacité d'une formule AR spécifique, épaissie avec de l'amylopectine et spécifiquement adaptée aux besoins nutritionnels des prématurés ; la formule épaissie testée a effectivement réduit le nombre de RGO acides, mais aucune différence n'a été observée dans la fréquence des RGO non acides et dans l'exposition moyenne à l'acide œsophagien, qui est connue pour être le principal déterminant du développement du reflux gastro-œsophagien (RGO). Ainsi, selon ces données préliminaires, l'épaississement des aliments semble être presque inefficace pour améliorer les symptômes et les caractéristiques du RGO chez les prématurés.

La succion non nutritive (NNS) fait partie des soins néonatals de routine et est largement appliquée dans les environnements de soins intensifs néonatals. Il a été démontré que le NNS influence positivement la sécrétion gastrique, la motilité intestinale et améliore le processus digestif. Cependant, l'hospitalisation à l'USIN et le besoin d'assistance respiratoire pourraient retarder la transition de l'alimentation par sonde à l'alimentation orale complète, augmentant ainsi la durée du séjour à l'hôpital et affectant négativement la relation mère-nouveau-né. Il y a plus de deux décennies, dans leur méta-analyse, Schwartz et al. ont montré des effets bénéfiques du NNS sur la réduction du temps nécessaire pour atteindre une alimentation orale complète ainsi que sur la durée d'hospitalisation. Ces résultats ont été confirmés dans une étude récente par Harding.

Le rôle du NNS sur le GER, cependant, n'a pas encore été clarifié. Il a été précédemment montré que la déglutition favorise la survenue de relaxations du sphincter inférieur de l'œsophage, qui sont connues pour représenter un stimulus déclencheur d'épisodes de reflux. D'autre part, l'acte d'avaler semble favoriser la clairance oesophagienne du reflux ; par conséquent, une influence possible du NNS sur le GER pourrait être émise. Dans une étude pH-métrique, réalisée par Orenstein et al. chez les nourrissons de moins de 6 mois, le NNS semblait avoir un effet aggravant sur le RGO lorsqu'il était appliqué en décubitus ventral, alors qu'en position assise, il était associé à un résultat amélioré ; ce résultat controversé ne peut cependant pas être étendu à la population prématurée. À ce jour, l'efficacité du NNS au moyen d'une sucette sur les prématurés symptomatiques du RGO n'a été évaluée que par Zhao et al., rapportant une amélioration des caractéristiques globales du RGO (nombre de reflux, indice de reflux, temps total à pH<4 ) et un temps de vidange gastrique plus rapide dans le groupe NNS. Cependant, cette étude a été réalisée par surveillance du pH, de sorte que l'effet du NNS sur le RGO non acide n'a pas encore été évalué.

En raison de l'effet tampon du lait sur le pH gastrique et de l'acidité du suc gastrique dépendante des GA, les RGO non acides représentent un pourcentage majeur (70 %) de l'ensemble des épisodes de reflux dans la population prématurée. De plus, comme nous l'avons récemment observé, le reflux non acide est le principal responsable de la survenue d'apnées liées au RGO. Par conséquent, un effet bénéfique sur les apnées liées au RGO et les épisodes hypoxiques ultérieurs, potentiellement nocifs pour les prématurés, pourrait être fourni par des stratégies conservatrices efficaces pour diminuer les caractéristiques des RGO non acides.

L'objectif principal de cette étude observationnelle, prospective et exploratoire est d'évaluer l'effet du NNS sur les caractéristiques du pH-MII du RGO chez les nourrissons prématurés (AG ≤ 32 semaines) symptomatiques du RGO (c.-à-d. souffrant de régurgitations fréquentes, de difficultés d'alimentation, de retard de croissance et/ou de désaturations post-prandiales) pour lesquelles une surveillance pH-MII de 24 heures pour une évaluation diagnostique du RGO est prévue.

L'objectif secondaire de cette étude est d'évaluer, au moyen d'un enregistrement polysomnographique simultané non invasif de 6 heures, l'effet du NNS sur les apnées totales, centrales, obstructives, mixtes et sur les événements cardiorespiratoires au sein du sous-groupe de patients présentant des désaturations récurrentes.

Au total, trente nourrissons prématurés (AG ≤ 32 semaines) seront inscrits s'ils souffrent de symptômes de RGO modérés/sévères et si une surveillance diagnostique du pH-MII sur 24 heures a été programmée pour évaluer les caractéristiques du RGO, conformément à notre pratique clinique.

Au cours de la surveillance du pH-MII sur 24 h, chaque nourrisson recevra huit repas, dont quatre seront suivis d'un traitement NNS avec une tétine. La séquence d'application NNS sera consécutivement alternée chez les participants à l'étude. Pour chaque évaluation, un minimum de 2 heures de traitement post-prandial NNS est requis. Les aides-soignants (c'est-à-dire le personnel médical et les infirmières) inspecteront la bonne application du NNS, enregistreront le temps effectif d'utilisation de la sucette et vérifieront régulièrement la position de la sucette par rapport à la sonde pH-MII et au capteur de débit polysomnographique, afin d'éviter d'éventuelles interférences. En raison de leur immaturité, les patients inclus pourraient montrer une succion inefficace, perdant potentiellement la tétine. Dans ce cas, les aides-soignants offriront la tétine aux bébés jusqu'à un maximum de quatre fois pour chaque période postprandiale ; les mesures pour fixer la tétine seront évitées.

Le dispositif pH-MII utilisé pour cette étude (Comfortec pH-MII Sandhill Scientific) est une sonde nasogastrique à sept anneaux, composée de six canaux d'impédance dipolaire et d'une électrode d'antimoine responsable de la détection du pH et placée au milieu du dipôle d'impédance distal. . Grâce à ces caractéristiques, le pH-MII est capable de mesurer la hauteur œsophagienne atteinte par le reflux et d'identifier la direction des mouvements du bolus œsophagien, distinguant ainsi un flux rétrograde (reflux) et un flux anti-rétrograde (hirondelle). La longueur de la sonde œsophagienne sera déterminée à l'aide de la formule de Strobel : [longueur du bébé (cm) x 0,252 + 5)] - 13 %.

La surveillance de l'impédance détecte un épisode de RGO (MII-GER) s'il y a une chute séquentielle des valeurs d'impédance à moins de 50 % de la ligne de base, commençant distalement et se propageant rétrogradement jusqu'aux deux segments de mesure plus proximaux suivants (environ 4,5 cm au-dessus de la sphincter inférieur de l'œsophage (LES)). Un épisode de RGO est alors défini comme acide ou non acide selon son pH : les épisodes MII avec un pH inférieur à 4 sont définis comme des MII-GER acides, alors que les épisodes MII avec un pH≥4 sont définis comme des MII non acides -GER. La hauteur de migration des RGO est la distance maximale du LES atteinte par le reflux oesophagien. Un épisode de RGO acide est enregistré par la surveillance du pH comme une chute du pH à moins de 4 ; pour être détectée par le capteur de pH, la baisse de pH doit durer au moins 5 s. Le pourcentage total de temps d'exposition de l'œsophage à un pH <4 est appelé indice de reflux (RIpH).

Les données de l'enregistrement pH-MII seront automatiquement acquises sur un système portable Sleuth Sandhill Scientific puis stockées dans un ordinateur personnel contenant un logiciel spécifique (BioVIEW Analysis Sandhill Scientific, version 5.0.9). L'analyse des données sera effectuée par le logiciel susmentionné et confirmée par une évaluation visuelle directe.

Dans le sous-groupe de patients présentant des désaturations récurrentes, un suivi polysomnographique non invasif simultané de 6 heures, complet de deux repas (l'un suivi de NNS et l'autre non), sera réalisé pour évaluer un éventuel effet du NNS sur les épisodes apnéiques (total , centraux, obstructifs, mixtes) et cardiorespiratoires.

L'appareil polysomnographique utilisé pour cette étude (System Plus, Micromed, Mogliano Veneto, Italie) mesure le débit d'air oral/nasal par un transducteur de débit placé sous les narines, tandis que les mouvements abdominaux sont détectés par une bande placée autour de l'abdomen qui est reliée à une pléthysmographie par inductance respiratoire. Chaque arrêt du débit oral/nasal ≥ 5 secondes sera considéré comme un épisode d'apnée ; les apnées sont alors classées comme centrales (CA : absence à la fois de flux bucco-nasal et de mouvements de la paroi abdominale), obstructives (OA : mouvements abdominaux avec un débit bucco-nasal insuffisant) et mixtes (MA : composantes à la fois de CA et d'OA) . Les apnées incluses dans les schémas respiratoires périodiques seront exclues de l'analyse. La saturation systémique en oxygène est enregistrée au moyen d'un capteur d'oxymètre de pouls, placé sur le pied du nourrisson. Les événements cardiorespiratoires seront caractérisés comme des épisodes hypoxiques, définis comme la survenue d'une SatO2 <80 %, et/ou une bradycardie, définie comme un pouls <100 bpm. L'enregistrement polysomnographique est automatiquement acquis dans un ordinateur connecté au dispositif polysomnographique. Le nombre total d'apnées, d'AC, d'OA, d'AM et d'événements cardiorespiratoires sera tracé et analysé visuellement par les sous-investigateurs.

L'analyse statistique sera effectuée par SPSS 20 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, USA) pour Windows. Les différences entre le NNS et les périodes de contrôle en termes de fréquence et de caractéristiques du RGO, le nombre d'épisodes apnéiques et bradycardiques seront testées par le test des rangs signés de Wilcoxon. Le niveau de signification est fixé à 0,05.