タブレットガイド対フリーハンド (タブガイド) 脳室切開術 : 無作為化対照試験における脳室切開術のテスト精度の研究プロトコル (Tab-Guide)

方法設計 タブレットガイド対フリーハンド脳室切開術（TABGUIDE）研究は、2群の無作為化対照単一施設試験として実施され、心室カテーテルのガイド付き配置を使用する介入グループと、標準（フリーハンド）を受ける対照グループを比較します。 ) エンドポイント (カテーテル先端の位置) を盲検化して評価する脳室造瘻術。

設定 本研究はヘルシンキ宣言に準拠しています。 この研究のプロトコルは、スイスのジュネーブ大学医学部の人間研究に関する倫理委員会 (CER) によって承認されました (参照番号: CER 13-175)。 2014 年 3 月 1 日に予定されている研究開始時に、研究センターは無作為化を開始します。

無作為化 無作為化は、研究への同意が得られた後、できるだけ早く開始されます。 選択基準を満たし、除外基準に違反していない患者は、TABGUIDE 研究に参加し、ガイド付き脳室造瘻術またはフリーハンド脳室造瘻術に無作為に割り付けられ、「ガイド付き」または「フリーハンド」の 2 つの異なるグループが定義されます。 オンライン無作為化は、並べ替えられたブロックを使用して研究センターで治療する医師によって実行され、両方の研究アームで同数の患者が確保されます。

介入 - 手術手技

この研究は、スイスの単一センター大学病院の脳神経外科部門で、心室ドレナージ（水頭症、スリット心室、偽脳腫瘍など）の適応症を持つ成人患者で実施されます。 データの管理と監視はジュネーブ研究センターが行い、統計分析は著者の 1 人 (NS) が行います。

ガイダンスについては、ミニ I パッド (ミニ タブレット) アプリケーション ソフトウェア (Apple Inc.) によって支援される扱いやすい器具を使用して、あらゆる場合に心室カテーテルの正確な配置を実現します。 カテーテルは、外部ドレナージまたは内部 (脳室腹腔、VP) シャントのために留置することができます。

ガイド付きグループの患者の場合、通常の無菌状態と抗生物質による予防の下で、麻酔中に手術室でカテーテル留置が行われます。 穿頭孔を通して心室カテーテルを誘導配置するために使用される電話支援技術は、以前に詳細に説明されている。 唯一の違いは、電話の代わりに、すべての脳神経外科医が利用できる使いやすいポータブル ミニタブレットを使用することです。 手短に言えば、患者は、脳室造瘻術のために典型的な無菌様式で配置され、布で覆われます（必要に応じて、シャント配置のために拡大されます）。 標準的な成人用穿孔器 (14 mm; AESCULAP、ドイツ) を使用して、正面のバリ穴を作成します。

ガイド器具は、3 本のピンを備えたベースで構成されており、バー ホール上の骨表面にしっかりと配置されます。 角度目盛が刻まれたベースに半円状のガイドロッドが取り付けられています。 ガイド ロッド内で、チューブは、-600 ～ 600 の範囲で異なる角度で 1 つの方向に個別に調整できます。 さまざまなサイズのカテーテルをガイドするために、さまざまなチューブが 2、2.5、および 3 mm の内径で設計されています。 それぞれの角度調整で、チューブは取り付けネジでガイドロッドに固定されます。 ベースは片側が開いており、チューブの下部開口部に向かって器具を見たり挿入したりできます。 ガイドツールは、器具のベースに刻印された直線マークに沿って正中線と平行に配置されます。 これにより、矢状凸部に向かう長方形の挿入、および入口点での冠状接線に向かう個々の挿入角度が、チューブを介して確立され得る。

硬膜が開いた後、適切な軌道が選択されると、事前に計算された挿入角度に従ってカテーテルが挿入されます。 心室に入ったという触覚フィードバックの後、スタイレットが取り外されます。 脳脊髄液 (CSF) のドレナージにより、脳室カテーテルが十分に配置されていることが保証されます。 最適に配置されていないと見なされたカテーテルは、必要に応じて再配置されます。 心室カテーテルの長さのマーキングに依存しており、可能であれば、カテーテルが皮膚に固定された後に移動していないことを確認し、CSF の導管を提供し続けていることを確認するために、遠位カテーテルを通って流れます。 おそらく次のシャント手順またはオマヤ貯水池への接続の残りは、標準的な手法で実行されました。

古典的なフリーハンド技術は、解剖学的ランドマークを使用し、カテーテルは、瞳孔線の冠状縫合のすぐ前にある穿孔を通して側脳室の前角に配置されます (頭蓋の表面上の点であるコッヘル点のレベルで)。正中線から 2.5 cm、冠状縫合の前方 1 cm)。 ターゲットは、脈絡叢を避けるためにモンロー孔のすぐ前にある同側の前頭角です。 右側の利き手側が優先されます。 カテーテルは、冠状面の外部ランドマークを使用して、同側の内側眼角に向かって、および矢状面で外耳道を介してフリーハンドで誘導されます。 処置後の脳の CT スキャンは、術後管理のための標準的なケアの一環として 24 時間以内に、または術後の CSF 排出の問題が発生した場合はそれよりも早く行われます。

ミニタブレット アプリケーション 通常のデジタル イメージング (DICOM) 表示ソフトウェアは、診療所で放射線画像を評価するために一般的に使用されており、単純な測定ツール (例えば、 距離または角度の測定)。 この手法は、冠状断面のモンロー孔に向かう前頭傍正中凸部にエントリ ポイントを持つ軌道を定義するために使用されます。 次に、軌道と頭蓋表面のエントリ ポイントでのそれぞれの接線との間の角度を決定するために測定を行うことができます。 利用可能な I-Phone (Apple Inc.、米国) ソフトウェア アプリケーションを使用して、匿名の画像素材をインポートします。 この画像は、側脳室が前交連のレベルで示されている冠状断面である必要があります。 次のステップは、それぞれのスポットで指をタップして、頭蓋骨の表面に傍正中のエントリ ポイントを定義することです。 次に、両足を仮想的に頭蓋骨の表面に置きます。 チューブの長方形の軌跡の向きが点線で表示され、必要に応じて移動できます。 長方形の挿入からの角度偏差は、ソフトウェアによって値として与えられます。 さらに、心室内のターゲットに指を置くことができ、カテーテルの長さが距離値として与えられます。 別の方法として、CT スキャン (レベル: 前交連のレベルで示される側脳室を含む冠状断面) を撮影し、角度計算に使用することができます。

同意手順 同意できる患者は、研究の詳細について自分自身に通知され、参加に同意する場合と同意しない場合があります。 患者またはその法定代理人が、独立した医師の助言により、包含後に同意を拒否した場合、患者のさらなる研究への参加はもはや不可能です. ただし、この場合、患者またはその法定代理人は、取得済みのデータの評価に同意するよう求められます。 患者、法定代理人への研究の詳細な説明は、それぞれの人の以前の医学的知識とその教育レベルに応じて、適切な説明と言葉を使用して実施する必要があります。 説明中、各担当者は、伝えられた情報を理解しているかどうか、疑問が生じていないかどうかを定期的に尋ねられます。 これらの口頭での説明に加えて、患者/法定代理人には研究の詳細が記載されたリーフレットが渡されます。 リーフレットを読んだ後、それぞれの人は、研究参加の決定のために必要なだけの時間を与えられます.

この研究は、緊急事態で頻繁に実行される介入の結果を評価します。 患者の約半数は入院時にインフォームド コンセントを与えることができないため、この研究のインフォームド コンセント手順は、いわゆる緊急手順で遅れます。 患者がインフォームド コンセントを与えることができず、家族の代表者 (インフォームド コンセント) が適時に利用できない場合、患者の治療にも試験にも関与していない独立した脳神経外科医に研究の承認を求めることができます。 このオプションは、同意手続きに導入されました。これは、スマートフォン誘導脳室造瘻術に関するデータが、患者にとって潜在的に有益な効果を示唆しているからです。 したがって、研究に参加するかどうかを決定することができず、法定代理人を持たない患者からは、断固として差し控えるべきではありません。 法定代理人/家族の代表者が利用可能になり、および/または患者が研究に再び同意できるようになったらすぐに、インフォームドコンセントを与えるよう求めなければなりません。

サンプル サイズ分析 サンプル サイズ分析の推定値 (ヒット率とミス率) は、観察研究の結果に基づいています。 解剖学的ランドマークとニューロナビゲーションまたは CT レーザー ガイダンスを使用した心室カテーテル留置の正確性に関する我々のグループの最近の単一施設研究では、解剖学的ランドマーク (補助なし) を使用したカテーテル挿入の 69.2% (ミス率 31%) で心室がヒットしました）、ガイダンス（ニューロナビゲーションまたはCTガイダンス、p = 0.043）を使用した場合の82.3％と比較して（提出されたデータ）。 支援なしの留置は、ガイダンスを使用した留置よりも脳室外に留置される可能性が有意に高かった (OR 3.73、95%、信頼区間 (CI) 1.24、11.19、p=0.019)。 心室カテーテルに関する他のレトロスペクティブ研究のデータ (心室 - 腹腔シャントのコンテキストで) を考えると、位置異常の 25 ～ 45%4-7 の同様の割合が説明されています。

位置異常の発生率が 35% から 20 に減少したことを検出するには、5% のアルファ エラーを使用して 80% の検出力を得るために、2 つの研究群のそれぞれで 151 人の患者が必要です。 最終的に計画された研究規模は、302 人の患者を含めて無作為化することです。

データ管理 治験プロトコルで指定されたデータは、患者のデジタル記録に記録されます。 追加の臨床データは、電子患者ファイルから入手できます。 調査医は、フォームに適切に記入する責任があります。 著者 (AS、NS) は、データベース開発、データ取得、データ ストレージ、および検証を担当しています。 データ検証には、データ管理と調査医の間のクエリシステムを使用して、電子ドシエに記録されたデータの完全性、一貫性、および妥当性の管理が含まれます。

有害事象 (AE) および重度の有害事象 (SAE) 「有害事象」 (AE) という用語は、あらゆる兆候、症状、症候群、または任意の疾患を表します。疾患の評価または治療概念の安全性への関心。 あらゆる AE は、患者の電子ファイルに記録されます。

有害事象（AE）の定義：

1. - 患者の全身状態の障害、
2. - 転倒を含む身体的損傷、
3. -創傷感染、敗血症またはSIRS以外の感染、
4. - 心室カテーテル付近の頭蓋内出血、
5. - 心室カテーテルの出射部位での創傷感染または裂開、

7 - 新たに発生した神経障害、8 - 動脈または静脈の血栓症、9 - 研究に関連している可能性のある疑わしい所見。

重大な有害事象 (SAE) の定義:

10 - 致命的なイベント/死亡、11 - 生命を脅かす状態、12 - 障害または無力化イベント、13 - 入院の延長を必要とするイベント、14 - 恒久的な機能障害を防ぐために必要な介入。

他の AE/SAE との関係 (原因または結果として):

0 - いいえ、1 - 可能 (簡単な説明を記入)、2 - はい (簡単な説明を記入)。

研究または研究機器の問題の重大度に関する研究者の推定 (AE/SAE が研究に関連している、または関連している可能性がある場合のみ記入) 1 - 軽度、2 - 重度、3 - 生命を脅かす。

プロトコール、インフォームドコンセントまたは同意フォームを変更するための治験責任医師の推奨 0 - いいえ、1 - はい (簡単な説明を記入)。

AEまたはSAEの結果（退院まで）

1 - 完全回復、2 - 恒久的な赤字、3 - まだ完全には回復していない、4 - 不明。

報告と統計分析 この試験の報告は、2010 年の CONSORT 声明で概説されている報告ガイドラインに準拠します。 統計分析は、治療意図によるものです。 一次結果の発生、正しい脳室造設術の数と頻度は、2つの無作為化グループ間で比較されます。 二次結果分析では、上記の変数を無作為化グループ間で比較します。 年齢、心室の大きさ、外科医の診断または経験などの他のパラメータが結果に影響を与える可能性があるかどうかを評価するために、サブグループ分析が行われます。 データは、平均および標準偏差として、または 25/75 パーセンタイルの中央値として表示されます。 Stata バージョン 11.2 (College Station、Texas) をすべての分析に使用します。

中間分析 この試験は、2 つの停止点 (中間および最終分析) を伴うグループ シーケンシャル デザインに従います。 有効性ルールが満たされると、トライアルは停止します。 最初のストップポイントで評価されるエンドポイントは、主要な結果と有害事象に基づいています。 1つ目は、各アームで50人の患者（合計100人）が発生した後に中間分析が行われるため、試験の発生数の約1/3に相当します。 有効性停止点については、中間解析で 0.001、最終解析で 0.05 の p 値が使用されます。