Ventriculostomia sterowana tabletem a odręczna (przewodnik z tabulatorami): protokół badania dotyczący dokładności ventriculostomii w randomizowanym, kontrolowanym badaniu (Tab-Guide)

Metody Projekt Badanie ventriculostomii z użyciem tabletu w porównaniu do ventriculostomii z wolnej ręki (TABGUIDE) zostanie przeprowadzone jako dwuramienne, randomizowane, kontrolowane, jednoośrodkowe badanie w celu porównania grupy interwencyjnej stosującej kierowane umieszczenie cewnika komorowego z grupą kontrolną otrzymującą ) ventriculostomia z zaślepioną oceną punktu końcowego (położenie końcówki cewnika).

Otoczenie Niniejsze badanie jest zgodne z Deklaracją Helsińską. Protokół tego badania został zatwierdzony przez Komisję Etyki ds. Badań na Ludziach (CER) Wydziału Lekarskiego Uniwersytetu Genewskiego w Szwajcarii (numer referencyjny: CER 13-175). Z planowanym rozpoczęciem badania na 01.03.2014 ośrodek badawczy rozpocznie randomizację.

Randomizacja Randomizacja rozpocznie się jak najszybciej po uzyskaniu zgody na badanie. Każdy pacjent spełniający kryteria włączenia i nie naruszający kryteriów wykluczenia może wziąć udział w badaniu TABGUIDE i zostać losowo przydzielony do ventriculostomii z wolnej ręki lub kierowanej. Randomizacja online zostanie przeprowadzona przez lekarza prowadzącego w ośrodku badawczym przy użyciu permutowanych bloków, aby zapewnić równą liczbę pacjentów w obu ramionach badania.

Interwencje - Technika chirurgiczna

Badanie jest prowadzone na oddziale neurochirurgii szwajcarskiego jednoośrodkowego szpitala uniwersyteckiego u dorosłych pacjentów ze wskazaniami do drenażu komorowego (m.in. wodogłowie, komory szczelinowe, guz rzekomy mózgu). Zarządzanie danymi i monitoring będą wykonywane przez ośrodek badawczy w Genewie, a analiza statystyczna przez jednego z autorów (NS).

W celu uzyskania wskazówek, w celu uzyskania precyzyjnego umieszczenia cewników komorowych w każdym przypadku, stosuje się łatwe w obsłudze narzędzie wspomagane przez oprogramowanie aplikacyjne mini-I-pad (mini-tablet) (Apple Inc.). Cewnik można umieścić w celu drenażu zewnętrznego lub wewnętrznego (komorowo-otrzewnowego, VP) przetoki.

W przypadku pacjentów z grupy kierowanej zakładanie cewnika odbywa się na bloku operacyjnym w trakcie znieczulenia w rutynowych warunkach sterylności i profilaktyce antybiotykowej. Technika wspomagana telefonem stosowana do kierowanego umieszczania cewnika komorowego przez otwór została szczegółowo opisana wcześniej. Jedyną różnicą jest zastosowanie łatwego w obsłudze przenośnego minitabletu dostępnego dla wszystkich neurochirurgów zamiast telefonu. W skrócie, pacjent jest układany i układany w sterylny sposób typowy dla ventriculostomii (w razie potrzeby powiększony w celu umieszczenia zastawki). Używając standardowego perforatora dla dorosłych (14 mm; AESCULAP, Niemcy) wykonuje się czołowy otwór.

Instrument prowadzący składa się z podstawy z trzema kołkami w celu sztywnego umieszczenia na powierzchni kości nad otworem wiertła. Do podstawy przymocowany jest półokrągły pręt prowadzący, na którym wygrawerowana jest skala kątowa. W pręcie prowadzącym rurę można indywidualnie regulować w jednej orientacji pod różnymi kątami w zakresie od -600 do 600. Zaprojektowano różne rurki o średnicach wewnętrznych 2, 2,5 i 3 mm w celu prowadzenia cewników o różnych rozmiarach. Przy odpowiednim ustawieniu kąta rura jest przymocowana do pręta prowadzącego za pomocą śruby mocującej. Podstawa jest otwierana z jednej strony, aby umożliwić wgląd lub wsunięcie dowolnego instrumentu w kierunku dolnego otworu rurki. Narzędzie prowadzące jest ustawione równolegle do linii środkowej wzdłuż wygrawerowanych liniowych oznaczeń na podstawie instrumentu. Dzięki temu przez rurkę można uzyskać prostokątne wprowadzenie w kierunku wypukłości strzałkowej oraz indywidualny kąt wprowadzenia w kierunku stycznej do korony w punkcie wejścia.

Po otwarciu opony twardej, po wybraniu odpowiedniej trajektorii, cewnik jest wprowadzany zgodnie z wcześniej obliczonym kątem wprowadzenia. Po wyczuciu dotykowym wejścia do komory mandryn jest usuwany. Drenaż płynu mózgowo-rdzeniowego (CSF) zapewnia odpowiednie umieszczenie cewnika komorowego. Cewniki uznane za nieoptymalnie umieszczone są przestawiane w razie potrzeby. Opieramy się na oznaczeniach długości na cewniku komorowym i, jeśli to możliwe, przepływie przez cewnik dystalny, aby upewnić się, że cewnik nie został przesunięty po zamocowaniu na skórze i nadal zapewnia przewód płynu mózgowo-rdzeniowego. Pozostała część ewentualnie następującej procedury bocznikowania lub połączenia ze zbiornikiem Ommaya została wykonana standardowymi technikami.

Klasyczna technika odręczna wykorzystuje anatomiczne punkty orientacyjne, a cewnik umieszcza się w przednim rogu komory bocznej przez otwór w linii źrenicy tuż przed szwem wieńcowym (na poziomie punktu Kochera, punktu na powierzchni czaszki 2,5 cm od linii środkowej i 1 cm przed szwem wieńcowym). Celem jest ipsilateralny róg czołowy tuż przed otworem Monroe, aby ominąć splot naczyniówkowy. Preferowana jest prawa niedominująca strona. Cewnik jest kierowany odręcznie za pomocą zewnętrznych punktów orientacyjnych w płaszczyźnie wieńcowej w kierunku kąta przyśrodkowego po tej samej stronie oraz w płaszczyźnie strzałkowej przez przewód słuchowy zewnętrzny. Pozabiegowa tomografia komputerowa mózgu jest wykonywana w ciągu 24 godzin w ramach standardowej opieki kontrolnej pooperacyjnej lub wcześniej w przypadku pooperacyjnych problemów z drenażem płynu mózgowo-rdzeniowego.

Aplikacja Mini-Tablet Zwykłe oprogramowanie do przeglądania obrazowania cyfrowego (DICOM), powszechnie stosowane w klinikach do oceny obrazowania radiologicznego, integruje proste narzędzia pomiarowe (np. pomiar odległości lub kąta). Technika ta służy do określenia trajektorii z punktem wejścia na wypukłości czołowej przyśrodkowej w kierunku otworu Monroe w przekroju czołowym. Następnie można wykonać pomiary w celu określenia kąta między trajektorią a odpowiednią styczną w punkcie wejścia na powierzchnię czaszki. Używana jest dostępna aplikacja I-Phone (Apple Inc., USA), która importuje anonimowe obrazy. Ten obraz powinien być przekrojem wieńcowym z komorami bocznymi pokazanymi na poziomie spoidła przedniego. Następnym krokiem jest zdefiniowanie paramedialnego punktu wejścia na powierzchni czaszki poprzez dotknięcie palcem odpowiedniego miejsca. Następnie obie stopy są praktycznie umieszczane na powierzchni czaszki. Prostokątna orientacja trajektorii rury jest następnie pokazana jako linia przerywana i może być przesunięta w razie potrzeby. Odchylenie kąta od wstawienia prostokątnego jest następnie podawane przez oprogramowanie jako wartość. Ponadto palec można umieścić na tarczy w komorze, a długość cewnika zostanie podana jako wartość odległości. Alternatywnie można sfotografować tomografię komputerową (na poziomie: przekrój wieńcowy z komorami bocznymi uwidocznionymi na poziomie spoidła przedniego) i wykorzystać do obliczeń kątowych.

Procedura zgody Pacjenci zdolni do wyrażenia zgody zostaną sami poinformowani o szczegółach badania i mogą, ale nie muszą, wyrazić zgodę na udział. Jeżeli pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy odmówi zgody po włączeniu za radą niezależnego lekarza, dalszy udział pacjenta w badaniu nie jest już możliwy. W takim przypadku jednak pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy proszony jest o wyrażenie zgody na ocenę uzyskanych już danych. Szczegółowe objaśnienie badania pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu musi być przeprowadzone z użyciem odpowiednich wyjaśnień i słów w zależności od wcześniejszej wiedzy medycznej danej osoby i jej poziomu wykształcenia. W trakcie wyjaśnień dana osoba będzie na bieżąco pytana, czy rozumie przekazywane informacje i czy pojawiły się jakieś pytania. Oprócz tych ustnych wyjaśnień pacjent/przedstawiciel prawny otrzyma ulotkę zawierającą szczegóły badania. Po zapoznaniu się z ulotką dana osoba otrzyma tyle czasu, ile zażąda, na podjęcie decyzji o udziale w badaniu.

Niniejsze badanie ocenia wynik interwencji przeprowadzanej często w sytuacji awaryjnej. Ponieważ około połowa pacjentów nie będzie w stanie wyrazić świadomej zgody przy przyjęciu, procedura świadomej zgody w tym badaniu zostanie opóźniona w tzw. trybie nagłym. Jeżeli ani pacjent nie jest zdolny do wyrażenia świadomej zgody, ani przedstawiciel rodziny (świadoma zgoda) nie jest dostępny w odpowiednim czasie, o zgodę na badanie może zostać poproszony niezależny neurochirurg, który nie jest zaangażowany w leczenie pacjenta ani w badanie. Opcja ta została wprowadzona do procedury zgody, ponieważ dane dotyczące ventriculostomii sterowanej smartfonem wskazują na potencjalnie korzystny efekt zabiegu dla pacjentki – przeprowadzonego jednak na niewielkiej grupie 35 pacjentów. Dlatego nie należy go kategorycznie odmawiać pacjentom, którzy nie są zdolni do podjęcia decyzji o uczestnictwie w badaniu lub nie i którzy nie mają przedstawiciela ustawowego. Gdy tylko przedstawiciel prawny / przedstawiciel rodziny jest dostępny i/lub pacjent jest w stanie ponownie wyrazić zgodę na badanie, należy go poprosić o wyrażenie świadomej zgody.

Analiza wielkości próby Oszacowania dotyczące analizy wielkości próby (wskaźniki trafień i chybień) oparto na wynikach badań obserwacyjnych. W niedawnym jednoośrodkowym badaniu naszej grupy dotyczącym dokładności umieszczenia cewnika komorowego, przy użyciu anatomicznych punktów orientacyjnych w porównaniu z neuronawigacją lub prowadzeniem za pomocą lasera CT, komory zostały trafione w 69,2% wkłuć cewnika (31% wskaźnika chybienia) przy użyciu anatomicznych punktów orientacyjnych (bez wspomagania). ), w porównaniu z 82,3% z wykorzystaniem wskazówek (neuronawigacja lub TK, p=0,043) (przedstawione dane). Umiejscowienia, które nie były wspomagane, były istotnie bardziej prawdopodobne, że były umieszczane pozakomorowo niż te z naprowadzaniem (OR 3,73, 95%, przedział ufności (CI) 1,24, 11,19, p=0,019). Biorąc pod uwagę dane z innych badań retrospektywnych dotyczących cewników komorowych (w kontekście zastawek komorowo-otrzewnowych), opisano podobne wskaźniki nieprawidłowego ułożenia między 25-45%4-7.

Aby wykryć spadek częstości nieprawidłowego ułożenia z 35% do 20, potrzebnych jest 151 pacjentów w każdym z dwóch ramion badania, aby uzyskać moc 80%, przy błędzie alfa wynoszącym 5%. Ostateczna planowana wielkość badania obejmuje i randomizuje 302 pacjentów.

Zarządzanie danymi Dane określone w protokole badania zostaną udokumentowane w dokumentacji cyfrowej pacjenta. Dodatkowe dane kliniczne są dostępne w elektronicznych aktach pacjentów. Za prawidłowe wypełnienie formularza odpowiada lekarz prowadzący. Autorzy (AS, NS) są odpowiedzialni za rozwój bazy danych, pozyskiwanie danych, ich przechowywanie i walidację. Walidacja danych obejmuje kontrole kompletności, spójności i wiarygodności danych udokumentowanych w dokumentacji elektronicznej za pomocą systemu zapytań między zarządzaniem danymi a lekarzem prowadzącym.

Zdarzenia niepożądane (AE) i ciężkie zdarzenia niepożądane (SAE) Termin „zdarzenie niepożądane” (AE) opisuje każdy objaw, objaw, zespół lub jakąkolwiek chorobę 1. Nowo występujące u uczestnika badania po wyrażeniu zgody na badanie oraz 2. Szczególne zainteresowanie oceną choroby lub bezpieczeństwem koncepcji terapeutycznej. Każde zdarzenie niepożądane jest dokumentowane w elektronicznej dokumentacji pacjenta.

Definicja zdarzeń niepożądanych (AE):

1. - pogorszenie stanu ogólnego pacjenta,
2. - Obrażenia fizyczne, w tym upadki,
3. - Infekcja inna niż infekcja rany, posocznica lub SIRS,
4. - Krwawienie wewnątrzczaszkowe w okolicy cewnika komorowego,
5. - Zakażenie rany lub rozejście się rany w miejscu wprowadzenia cewnika komorowego,

7 – Nowo powstały deficyt neurologiczny, 8 – Zakrzepica tętnicza lub żylna, 9 – Wszelkie podejrzane wyniki, które mogą mieć związek z badaniem.

Definicja poważnych zdarzeń niepożądanych (SAE):

10 - Zdarzenia śmiertelne / Zgon, 11 - Każdy stan zagrożenia życia, 12 - Zdarzenia powodujące kalectwo lub ubezwłasnowolnienie, 13 - Zdarzenia wymagające przedłużenia hospitalizacji, 14 - Konieczna interwencja zapobiegająca trwałemu uszczerbkowi na zdrowiu.

Związek (jako przyczyna lub skutek) z innym AE/SAE:

0 - Nie, 1 - Możliwe (podaj krótki opis), 2 - Tak (podaj krótki opis).

Oszacowanie przez badacza powagi problemu dla badania lub urządzenia badawczego (wypełnić tylko wtedy, gdy AE/SAE jest lub może być związane z badaniem) 1 – Łagodne, 2 – Ciężkie, 3 – Zagrażające życiu.

Zalecenie badacza do zmiany protokołu, świadomej zgody lub formularza zgody 0 - Nie, 1 - Tak (podać krótki opis).

Wynik AE lub SAE (do wypisu)

1 - Pełna poprawa, 2 - Trwały deficyt, 3 - Jeszcze nie w pełni odzyskanie, 4 - Nieznane.

Sprawozdawczość i analiza statystyczna Sprawozdania z tego badania będą zgodne z wytycznymi dotyczącymi sprawozdawczości określonymi w oświadczeniu CONSORT z 2010 r. Analiza statystyczna będzie oparta na zamiarze leczenia. Występowanie pierwotnego wyniku, liczby i częstości prawidłowej ventriculostomii, zostanie porównane między dwiema grupami randomizacyjnymi. Wtórne analizy wyników porównają opisane powyżej zmienne między grupami randomizacyjnymi. Zostaną przeprowadzone analizy podgrup w celu oceny, czy inne parametry, takie jak wiek, wielkość komory, rozpoznanie lub doświadczenie chirurga, mogą wpłynąć na wyniki. Dane przedstawiono jako średnią i odchylenie standardowe lub jako medianę z percentylem 25/75. Do wszystkich analiz używana będzie wersja Stata 11.2 (College Station, Texas).

Analizy pośrednie Ta próba będzie zgodna z sekwencyjnym projektem grupowym, z 2 punktami zatrzymania (analiza pośrednia i końcowa). Badanie zostanie przerwane, jeśli zostaną spełnione zasady skuteczności. Punkty końcowe oceniane w pierwszym punkcie zatrzymania będą oparte na głównych wynikach i zdarzeniach niepożądanych. Pierwszą z nich będzie analiza pośrednia, która zostanie przeprowadzona po zgromadzeniu 50 pacjentów w każdym ramieniu (łącznie 100), co stanowi około 1/3 zgromadzonych danych z badania. Dla punktu zatrzymania skuteczności zostanie zastosowana wartość p wynosząca 0,001 w analizie pośredniej i 0,05 w analizie końcowej.