Ventriculostomie guidée par tablette versus à main levée (Tab-Guide) : protocole d'étude pour tester la précision de la ventriculostomie dans un essai contrôlé randomisé (Tab-Guide)

Méthodes Conception L'étude de ventriculostomie guidée par tablette versus à main levée (TABGUIDE) sera réalisée sous la forme d'un essai monocentrique contrôlé randomisé à 2 bras pour comparer un groupe d'intervention utilisant un placement guidé d'un cathéter ventriculaire à un groupe témoin recevant des ) ventriculostomie avec évaluation en aveugle du critère d'évaluation (emplacement de l'extrémité du cathéter).

Contexte La présente étude est conforme à la Déclaration d'Helsinki. Le protocole de cette étude a été approuvé par le Comité d'éthique de la recherche humaine (CER) de la Faculté de médecine de l'Université de Genève, Suisse (numéro de référence : CER 13-175). Au début prévu de l'étude au 1er mars 2014, le centre d'étude commencera la randomisation.

Randomisation La randomisation commencera dès que possible après l'obtention du consentement à l'étude. Tout patient répondant aux critères d'inclusion et ne violant pas les critères d'exclusion peut participer à l'étude TABGUIDE et être randomisé soit pour une ventriculostomie guidée soit à main levée, définissant ainsi les deux groupes distincts « guidé » ou « à main levée ». La randomisation en ligne sera effectuée par le médecin traitant du centre d'étude à l'aide de blocs permutés, afin d'assurer un nombre égal de patients dans les deux groupes d'étude.

Interventions - Technique chirurgicale

L'étude est menée dans le service de neurochirurgie d'un hôpital universitaire suisse à centre unique chez des patients adultes présentant une indication de drainage ventriculaire (comme l'hydrocéphalie, les ventricules fendus, la pseudotumeur cérébrale). La gestion et le suivi des données seront assurés par le centre d'étude genevois et l'analyse statistique par l'un des auteurs (NS).

À titre indicatif, un instrument facile à manipuler assisté par un logiciel d'application mini-I-pad (mini-tablette) (Apple Inc.) est utilisé afin d'obtenir un placement précis des cathéters ventriculaires dans tous les cas. Le cathéter peut être placé pour un drainage externe ou un shunt interne (ventriculopéritonéal, VP).

Pour les patients du groupe guidé, la mise en place du cathéter est effectuée au bloc opératoire pendant l'anesthésie dans des conditions stériles de routine et une prophylaxie antibiotique. La technique assistée par téléphone utilisée pour le placement guidé d'un cathéter ventriculaire à travers un trou de bavure a été précédemment décrite en détail. La seule différence est l'utilisation d'une mini-tablette portable facile à utiliser disponible pour tous les neurochirurgiens au lieu d'un téléphone. En bref, le patient est positionné et drapé de manière stérile typique pour une ventriculostomie (si nécessaire agrandi pour la mise en place d'un shunt). À l'aide d'un perforateur adulte standard (14 mm ; AESCULAP, Allemagne), un trou de trépan frontal est réalisé.

L'instrument de guidage se compose d'une base avec trois broches afin d'être placé de manière rigide sur la surface de l'os au-dessus du trou de la fraise. Une tige de guidage semi-circulaire est montée sur la base dans laquelle une échelle d'angle est gravée. Dans la tige de guidage, un tube peut être ajusté individuellement dans une orientation à différentes angulations avec une plage de -600 à 600. Différents tubes sont conçus avec des diamètres intérieurs de 2, 2,5 et 3 mm afin de guider des cathéters de différentes tailles. Lors du réglage d'angle respectif, le tube est fixé à la tige de guidage par une vis de montage. La base est ouverte d'un côté pour permettre de voir ou d'insérer n'importe quel instrument vers l'ouverture inférieure du tube. L'outil de guidage est positionné parallèlement à la ligne médiane le long des marques linéaires gravées sur la base de l'instrument. Ainsi, une insertion rectangulaire vers la convexité sagittale et un angle d'insertion individuel vers la tangente coronale au point d'entrée peuvent être établis via le tube.

Après ouverture de la dure-mère, une fois la trajectoire appropriée choisie, le cathéter est inséré selon l'angle d'insertion précalculé. Après retour tactile d'entrée dans le ventricule, le stylet est retiré. Le drainage du liquide céphalo-rachidien (LCR) garantit que le cathéter ventriculaire est suffisamment en place. Les cathéters considérés comme placés de manière sous-optimale sont repositionnés si nécessaire. Nous nous appuyons sur les marques de longueur sur le cathéter ventriculaire et, lorsque cela est possible, traversons le cathéter distal pour nous assurer que le cathéter n'a pas été déplacé après la fixation sur la peau et continue de fournir un conduit pour le LCR. Le reste de la procédure de shunt éventuellement suivante ou la connexion à un réservoir d'Ommaya a été réalisée avec des techniques standard.

La technique à main levée classique utilise des repères anatomiques et le cathéter est placé dans la corne antérieure du ventricule latéral à travers un trou de fraise juste en avant de la suture coronale dans la ligne pupillaire (au niveau du point de Kocher, un point à la surface du crâne 2,5 cm de la ligne médiane et 1 cm en avant de la suture coronale). La cible est la corne frontale ipsilatérale juste en avant du foramen de Monroe pour éviter le plexus choroïde. Le côté droit non dominant est préféré. Le cathéter est dirigé à main levée à l'aide de repères externes dans le plan coronaire vers le canthus médial ipsilatéral et dans le plan sagittal à travers le méat auditif externe. Un scanner post-opératoire du cerveau est réalisé dans les 24 heures dans le cadre des soins standards pour le contrôle postopératoire ou plus tôt en cas de problèmes de drainage postopératoire du LCR.

Application Mini-Tablette Logiciel de visualisation d'imagerie numérique régulière (DICOM), couramment utilisé en clinique, pour évaluer l'imagerie radiologique, intègre des outils de mesure simples (ex. mesures de distance ou d'angle). Cette technique permet de définir une trajectoire avec un point d'entrée à la convexité paramédiane frontale vers le foramen de Monroe en coupe coronale. Ensuite, des mesures peuvent être prises pour déterminer l'angle entre la trajectoire et la tangente respective au point d'entrée sur la surface du crâne. Une application logicielle I-Phone (Apple Inc., USA) disponible est utilisée, important du matériel d'imagerie anonyme. Cette image doit être une coupe coronale avec les ventricules latéraux représentés au niveau de la commissure antérieure. L'étape suivante consiste à définir un point d'entrée paramédian sur la surface du crâne en tapotant le doigt sur l'endroit respectif. Ensuite, les deux pieds sont placés virtuellement sur la surface du crâne. Une trajectoire rectangulaire d'orientation du tube est alors représentée en pointillé et peut être décalée si nécessaire. L'écart angulaire par rapport à une insertion rectangulaire est alors donné par le logiciel sous forme de valeur. De plus, le doigt peut être placé sur la cible dans le ventricule, et la longueur du cathéter sera donnée comme valeur de distance. Comme alternative, le scanner (au niveau : coupe coronale avec les ventricules latéraux représentés au niveau de la commissure antérieure) peut être photographié et utilisé pour les calculs d'angle.

Procédure de consentement Les patients capables de donner leur consentement seront eux-mêmes informés des détails de l'étude et pourront ou non accepter de participer. Si le patient ou son représentant légal refuse son consentement après l'inclusion sur l'avis d'un médecin indépendant, la poursuite de la participation du patient à l'étude n'est plus possible. Dans ce cas, cependant, le patient ou son représentant légal est invité à donner son consentement pour l'évaluation des données déjà acquises. L'explication détaillée de l'étude au patient, représentant légal, doit être effectuée en utilisant des explications et des mots appropriés en fonction des connaissances médicales antérieures de la personne concernée et de son niveau d'éducation. Au cours des explications, il sera régulièrement demandé à la personne concernée si elle comprend les informations transmises et si des questions se posent. En plus de ces explications verbales, le patient/représentant légal recevra une brochure contenant les détails de l'étude. Après avoir lu la notice, la personne concernée disposera du temps qu'elle demande pour la décision de participer à l'étude.

Cette étude évalue le résultat d'une intervention réalisée souvent en situation d'urgence. Étant donné qu'environ la moitié des patients ne seront pas en mesure de donner leur consentement éclairé à l'admission, la procédure de consentement éclairé pour cette étude sera retardée dans une procédure dite d'urgence. Si ni le patient n'est capable de donner son consentement éclairé ni un représentant de la famille (consentement éclairé) n'est disponible en temps utile, un neurochirurgien indépendant non impliqué dans le traitement du patient ni dans l'essai peut être sollicité pour l'approbation de l'étude. Cette option a été introduite dans la procédure de consentement car les données sur la ventriculostomie guidée par smartphone suggèrent un effet potentiellement bénéfique de la mesure pour le patient - toutefois réalisée dans un petit groupe de 35 patients. Par conséquent, elle ne doit pas être catégoriquement refusée aux patients qui ne sont pas capables de décider de participer ou non à l'étude et qui n'ont pas de représentant légal. Dès qu'un représentant légal/représentant de la famille est disponible et/ou que le patient est à nouveau capable de consentir à l'étude, il doit être invité à donner son consentement éclairé.

Analyse de la taille de l'échantillon Les estimations de l'analyse de la taille de l'échantillon (taux de réussite et d'échec) étaient fondées sur les résultats d'études d'observation. Dans une récente étude monocentrique de notre groupe sur la précision du placement du cathéter ventriculaire, en utilisant des repères anatomiques par rapport à la neuronavigation ou au guidage au laser CT, les ventricules ont été touchés dans 69,2 % des insertions de cathéter (taux d'échec de 31 %) en utilisant des repères anatomiques (non assistés). ), contre 82,3 % avec l'utilisation du guidage (neuronavigation ou CT-guidage, p = 0,043) (données soumises). Les placements non assistés étaient significativement plus susceptibles d'être placés de manière extraventriculaire que ceux utilisant des conseils (OR 3,73, 95 %, intervalle de confiance (IC) 1,24, 11,19, p = 0,019). Compte tenu des données d'autres études rétrospectives sur les cathéters ventriculaires (dans le cadre des shunts ventriculaires-péritonéaux), des taux similaires entre 25-45%4-7 de malpositions sont décrits.

Pour détecter une diminution de l'incidence des malpositions de 35 % à 20, 151 patients dans chacun des deux bras de l'étude sont nécessaires pour obtenir une puissance de 80 %, en utilisant une erreur alpha de 5 %. La taille finale de l'étude prévue est d'inclure et de randomiser 302 patients.

Gestion des données Les données spécifiées dans le protocole d'essai seront documentées dans les dossiers numériques du patient. Des données cliniques supplémentaires sont disponibles dans les dossiers électroniques des patients. Le médecin investigateur est responsable de remplir correctement le formulaire. Les auteurs (AS, NS) sont responsables du développement de la base de données, de l'acquisition des données, du stockage des données et de la validation. La validation des données comprend des contrôles d'exhaustivité, de cohérence et de plausibilité des données documentées dans le dossier électronique à l'aide d'un système d'interrogation entre la gestion des données et le médecin investigateur.

Événements indésirables (EI) et événements indésirables graves (EIG) Le terme « événement indésirable » (EI) décrit tout signe, symptôme, syndrome ou toute maladie 1. Apparaissant récemment chez un participant à l'essai après son consentement à l'essai et 2. Présentant une intérêt pour l'évaluation de la maladie ou la sécurité du concept thérapeutique. Tout EI est documenté dans le dossier électronique du patient.

Définition des événements indésirables (EI) :

1. - Altération de l'état général du patient,
2. - Blessures physiques, y compris les chutes,
3. - Infection autre qu'infection de plaie, septicémie ou SRIS,
4. - Hémorragie intracrânienne à proximité du cathéter ventriculaire,
5. - Infection ou déhiscence de la plaie au site d'émersion du cathéter ventriculaire,

7 - Déficit neurologique nouvellement apparu, 8 - Thrombose artérielle ou veineuse, 9 - Tout résultat suspect pouvant avoir un lien avec l'étude.

Définition des événements indésirables graves (EIG) :

10 - Evénements mortels / Décès, 11 - Toute affection engageant le pronostic vital, 12 - Evénements invalidants ou incapacitants, 13 - Evénements nécessitant une prolongation de l'hospitalisation, 14 - Intervention requise pour prévenir une atteinte permanente.

Relation (comme cause ou résultat) avec d'autres EI/SAE :

0 - Non, 1 - Possible (donnez une brève description), 2 - Oui (donnez une brève description).

Estimation par l'investigateur de la gravité du problème de l'étude ou du dispositif d'étude (à remplir uniquement, si l'EI/SAE est ou pourrait être lié à l'étude) 1 - Léger, 2 - Sévère, 3 - Dangereux pour la vie.

Recommandation de l'investigateur pour modifier le protocole, le consentement éclairé ou le formulaire d'assentiment 0 - Non, 1 - Oui (donnez une brève description).

Résultat d'un EI ou d'un EIG (jusqu'à la sortie)

1 - Récupération complète, 2 - Déficit permanent, 3 - Pas encore complètement récupéré, 4 - Inconnu.

Rapports et analyse statistique Le rapport de cet essai sera conforme aux directives de rapport décrites dans la déclaration CONSORT de 2010. L'analyse statistique se fera en intention de traiter. La survenue du résultat principal, le nombre et la fréquence des ventriculostomies correctes, sera comparée entre les deux groupes de randomisation. Les analyses des résultats secondaires compareront les variables décrites ci-dessus entre les groupes de randomisation. Des analyses de sous-groupes seront effectuées pour évaluer si d'autres paramètres tels que l'âge, la taille du ventricule, le diagnostic ou l'expérience du chirurgien peuvent influencer les résultats. Les données sont présentées sous forme de moyenne et d'écart-type ou de médiane avec 25/75 centiles. La version 11.2 de Stata (College Station, Texas) sera utilisée pour toutes les analyses.

Analyses intermédiaires Cet essai suivra une conception séquentielle de groupe, avec 2 points d'arrêt (analyse intermédiaire et finale). L'essai s'arrêtera si les règles d'efficacité sont respectées. Les critères d'évaluation évalués au premier point d'arrêt seront basés sur les critères de jugement principaux et les événements indésirables. La première sera l'analyse intermédiaire qui aura lieu après le recrutement de 50 patients dans chaque bras (100 au total) représentant ainsi environ 1/3 du recrutement de l'essai. Pour le point d'arrêt d'efficacité, une valeur de p de 0,001 à l'analyse intermédiaire et de 0,05 à l'analyse finale sera utilisée.