Tablettiohjattu vs. vapaalla kädellä (välilehtiopas) ventrikulostomia: Ventrikulostomian testin tarkkuuden tutkimuspöytäkirja satunnaistetussa kontrolloidussa kokeessa (Tab-Guide)

Menetelmien suunnittelu Tablettiohjattu vs. vapaalla kädellä tapahtuva ventrikulostomia (TABGUIDE) -tutkimus suoritetaan 2-haaraisena satunnaistettuna kontrolloiduna yhden keskuksen tutkimuksena, jossa verrataan interventioryhmää, jossa käytetään kammiokatetrin ohjattua sijoitusta, vertailuryhmään, joka saa standardia (vapaalla kädellä). ) ventrikulostomia, jossa on sokkoutettu päätepiste (katetrin kärjen sijainti).

Asetus Tämä tutkimus on Helsingin julistuksen mukainen. Tämän tutkimuksen protokollan hyväksyi Geneven yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan eettinen komitea (CER, Sveitsi) (viitenumero: CER 13-175). Tutkimuksen suunnitellun alkaessa 01.3.2014 tutkimuskeskus aloittaa satunnaistamisen.

Satunnaistaminen Satunnaistaminen aloitetaan mahdollisimman pian sen jälkeen, kun suostumus tutkimukseen on saatu. Jokainen potilas, joka täyttää sisällyttämiskriteerit ja joka ei riko poissulkemiskriteerejä, voi osallistua TABGUIDE-tutkimukseen ja hänet satunnaistetaan joko ohjattuun tai vapaan käden ventrikulostomiaan, mikä määrittelee kaksi erillistä ryhmää "ohjattu" tai "vapaalla kädellä". Tutkimuskeskuksen hoitava lääkäri suorittaa online-satunnaistuksen käyttämällä permutoituja lohkoja varmistaakseen yhtä suuren määrän potilaita molemmissa tutkimusryhmissä.

Interventiot - Kirurginen tekniikka

Tutkimus tehdään sveitsiläisen yksikeskuksen yliopistollisen sairaalan neurokirurgisella osastolla aikuispotilailla, joilla on indikaatio kammioiden tyhjennykseen (kuten vesipää, kammiot, pseudotumor cerebri). Tiedonhallinnan ja seurannan suorittaa Geneven tutkimuskeskus ja tilastoanalyysin yksi kirjoittajista (NS).

Ohjauksessa käytetään helposti käsiteltävää instrumenttia, jota avustaa mini-I-pad (mini-tabletti) -sovellusohjelmisto (Apple Inc.), jotta kammiokatetrit voidaan sijoittaa tarkasti joka tapauksessa. Katetri voidaan sijoittaa ulkoista tyhjennys tai sisäinen (ventrikuloperitoneaalinen, VP) shunting.

Ohjatun ryhmän potilaille katetri asetetaan leikkaussaliin anestesian aikana rutiininomaisissa steriileissä olosuhteissa ja antibioottiprofylaksissa. Puhelinavusteista tekniikkaa, jota käytetään kammiokatetrin ohjatussa asettamisessa pursereiän läpi, on kuvattu aiemmin yksityiskohtaisesti. Ainoa ero on helppokäyttöisen kannettavan minitabletin käyttö, joka on kaikkien neurokirurgien saatavilla puhelimen sijaan. Lyhyesti sanottuna potilas asetetaan ja peitetään tyypillisellä steriilillä tavalla ventriculostomiaa varten (tarvittaessa suurennetaan shunttia varten). Tavallisella aikuisen rei'ittimellä (14 mm; AESCULAP, Saksa) tehdään etureikä.

Ohjausinstrumentti koostuu alustasta, jossa on kolme tappia, jotta se asettuu jäykästi luun pinnalle pursereiän päälle. Pohjaan on asennettu puoliympyrän muotoinen ohjaustanko, johon on kaiverrettu kulma-asteikko. Ohjaustangon sisällä putkea voidaan säätää yksilöllisesti yhteen suuntaan eri kulmissa välillä -600 - 600. Eri putkien sisähalkaisijat ovat 2, 2,5 ja 3 mm erikokoisten katetrien ohjaamiseksi. Kulmasäädössä putki kiinnitetään ohjaustankoon asennusruuvilla. Jalusta on avattu yhdeltä sivulta, jotta voit nähdä tai asettaa minkä tahansa instrumentin putken alemman aukon suuntaan. Ohjaustyökalu on sijoitettu keskilinjan suuntaisesti instrumentin pohjaan kaiverrettuja lineaarisia merkintöjä pitkin. Siten putken kautta voidaan muodostaa suorakaiteen muotoinen lisäys kohti sagittaalia kuperaa ja yksilöllinen sisäänvientikulma koronatangenttia kohti sisäänmenokohdassa.

Duran avaamisen jälkeen, kun sopiva liikerata on valittu, katetri asetetaan ennalta lasketun sisäänvientikulman mukaisesti. Kammioon pääsyn kosketuspalautteen jälkeen mandriini poistetaan. Aivo-selkäydinnesteen (CSF) poisto varmistaa, että kammiokatetri on riittävän paikoillaan. Suboptimaalisesti sijoitetut katetrit sijoitetaan tarvittaessa uudelleen. Luotamme kammiokatetrin pituusmerkintöihin ja mahdollisuuksien mukaan virtaamme distaalisen katetrin läpi varmistaaksemme, että katetria ei ole siirretty iholle kiinnittämisen jälkeen ja se tarjoaa edelleen kanavan CSF:lle. Loput mahdollisesti seuraavasta shunttimenettelystä tai liittämisestä Ommaya-säiliöön suoritettiin standarditekniikoilla.

Klassisessa vapaan käden tekniikassa käytetään anatomisia maamerkkejä ja katetri asetetaan sivukammion etusarveen pursereiän kautta, joka on juuri koronaalisen ompeleen edessä pupillilinjassa (Kocherin pisteen tasolla, kallon pinnalla oleva piste 2,5 cm keskilinjasta ja 1 cm koronaalisen ompeleen etupuolella). Kohde on ipsilateraalinen etusarvi juuri Monroen aukon edessä suonipunoksen välttämiseksi. Oikea ei-dominoiva puoli on edullinen. Katetri ohjataan vapaalla kädellä käyttämällä ulkoisia maamerkkejä koronaarisessa tasossa kohti ipsilateraalista mediaalista kantaa ja sagitaalitasossa ulkoisen kuulokanavan kautta. Toimenpiteen jälkeinen aivojen TT-skannaus tehdään 24 tunnin sisällä osana tavanomaista hoitoa leikkauksen jälkeisessä kontrollissa tai aikaisemmin, jos leikkauksen jälkeisiä aivo-selkäydinnesteen poistumisongelmia ilmenee.

Mini-Tablet-sovellus Normaali digitaalisen kuvantamisen (DICOM) katseluohjelmisto, jota käytetään yleisesti klinikoilla radiologisen kuvantamisen arvioimiseen, sisältää yksinkertaisia ​​mittaustyökaluja (esim. etäisyyden tai kulman mittaukset). Tätä tekniikkaa käytetään määrittämään liikerata, jonka sisääntulopiste on etuosan paramediaanisessa kuperassa kohti Monroen aukkoa koronaalisessa osassa. Sitten voidaan tehdä mittauksia liikeradan ja vastaavan tangentin välisen kulman määrittämiseksi kallon pinnan sisääntulopisteessä. Käytössä on saatavilla oleva I-Phone (Apple Inc., USA) ohjelmistosovellus, joka tuo nimetöntä kuvantamismateriaalia. Tämän kuvan tulee olla sepelvaltimoleikkaus, jonka lateraaliset kammiot näkyvät etummaisen commissuran tasolla. Seuraava askel on määritellä paramediaaninen sisääntulopiste kallon pinnalle napauttamalla sormea ​​vastaavaa kohtaa. Sitten kaksi jalkaa asetetaan käytännössä kallon pinnalle. Putken suorakulmainen liikeradan suunta näytetään sitten katkoviivana ja sitä voidaan tarvittaessa siirtää. Kulmapoikkeama suorakaiteen muotoisesta lisäyksestä antaa sitten ohjelmiston arvona. Lisäksi sormi voidaan asettaa kohteeseen kammiossa ja katetrin pituus annetaan etäisyysarvona. Vaihtoehtoisesti CT-skannaus (tasolla: sepelvaltimoleikkaus, jossa lateraaliset kammiot näkyvät etuosan tasossa) voidaan valokuvata ja käyttää kulman laskemiseen.

Suostumusmenettely Potilaille, jotka pystyvät antamaan suostumuksen, tiedotetaan itse tutkimuksen yksityiskohdista, ja he voivat suostua tai olla suostumatta osallistumaan. Jos potilas tai hänen laillinen edustajansa kieltäytyy suostumuksesta riippumattoman lääkärin ohjeiden mukaan, potilaan jatkotutkimukseen osallistuminen ei ole enää mahdollista. Tällöin potilasta tai hänen laillista edustajaansa pyydetään kuitenkin antamaan suostumus jo hankittujen tietojen arvioimiseen. Tutkimuksen yksityiskohtainen selitys potilaalle, lailliselle edustajalle on suoritettava asianmukaisin selityksillä ja sanoilla riippuen henkilön aiemmasta lääketieteellisestä tiedosta ja koulutustasosta. Selvitysten aikana asianomaiselta henkilöltä kysytään säännöllisesti, ymmärtääkö hän välitetyt tiedot ja onko kysyttävää. Näiden suullisten selitysten lisäksi potilaalle/lailliselle edustajalle annetaan esite, joka sisältää tutkimuksen tiedot. Esitteen lukemisen jälkeen kyseiselle henkilölle annetaan opiskelupäätökseen niin paljon aikaa kuin hän vaatii.

Tässä tutkimuksessa arvioidaan usein hätätilanteessa suoritetun toimenpiteen tuloksia. Koska noin puolet potilaista ei pysty antamaan tietoista suostumusta vastaanottovaiheessa, tämän tutkimuksen tietoisen suostumuksen menettely viivästyy niin sanotussa hätämenettelyssä. Jos potilas ei pysty antamaan tietoista suostumusta eikä perheen edustajaa (tietoinen suostumus) ole ajoissa paikalla, voidaan pyytää lupaa tutkimukseen riippumattomalta neurokirurgilta, joka ei osallistu potilaan hoitoon tai tutkimukseen. Tämä vaihtoehto otettiin käyttöön suostumusmenettelyyn, koska tiedot älypuhelimella ohjatusta ventrikulostomiasta viittaavat toimenpiteen mahdollisesti suotuisaan vaikutukseen potilaaseen – vaikka se suoritetaan pienessä 35 potilaan ryhmässä. Sen vuoksi sitä ei saa kategorisesti kieltää potilailta, jotka eivät pysty päättämään, osallistuvatko tutkimukseen vai eivät ja joilla ei ole laillista edustajaa. Heti kun laillinen edustaja/perheen edustaja on saatavilla ja/tai potilas pystyy jälleen antamaan suostumuksensa tutkimukseen, häntä on pyydettävä antamaan tietoinen suostumus.

Otoskokoanalyysi Otoskokoanalyysin arviot (osuma- ja ohitusluvut) perustuivat havainnointitutkimusten tuloksiin. Hiljattain ryhmämme yhden keskuksen tutkimuksessa kammiokatetrin sijoituksen tarkkuudesta, jossa käytettiin anatomisia maamerkkejä verrattuna neuronavigaatioon tai CT-laserohjaukseen, kammioihin osui 69,2 % katetrin asetuksista (31 %:n ohitusaste) käyttämällä anatomisia maamerkkejä (ei-avustettu). ), verrattuna 82,3 %:iin ohjausta käytettäessä (neuronavigaatio tai CT-ohjaus, p=0,043) (toimitetut tiedot). Ne sijoitukset, jotka eivät olleet avustettuja, sijoitettiin merkittävästi todennäköisemmin ekstraventrikulaarisesti kuin ohjausta käyttäneet (OR 3,73, 95 %, luottamusväli (CI) 1,24, 11,19, p=0,019). Muiden kammiokatetrien retrospektiivisten tutkimusten (kammio-vatsakalvon shunttien yhteydessä) saatujen tietojen perusteella kuvataan samankaltaisia ​​virheellisen asennon 25-45 %4-7 määriä.

Jotta voidaan havaita virheellisen asennon ilmaantuvuuden väheneminen 35 prosentista 20:een, molemmissa kahdessa tutkimushaarassa tarvitaan 151 potilasta 80 prosentin tehon saavuttamiseksi käyttämällä 5 prosentin alfa-virhettä. Lopullinen suunniteltu tutkimuskoko on ottaa mukaan ja satunnaistetaan 302 potilasta.

Tiedonhallinta Tutkimusprotokollassa määritellyt tiedot dokumentoidaan potilaan digitaalisiin asiakirjoihin. Lisää kliinisiä tietoja on saatavilla sähköisistä potilastiedostoista. Tutkiva lääkäri on vastuussa lomakkeen asianmukaisesta täyttämisestä. Tekijät (AS, NS) vastaavat tietokannan kehittämisestä, tiedonkeruusta, tietojen tallentamisesta ja validoinnista. Tietojen validointi sisältää sähköiseen aineistoon dokumentoitujen tietojen täydellisyyden, johdonmukaisuuden ja uskottavuuden tarkastukset tiedonhallinnan ja tutkivan lääkärin välisellä kyselyjärjestelmällä.

Haittatapahtumat (AE) ja vakavat haittatapahtumat (SAE) Termi "haittatapahtuma" (AE) kuvaa mitä tahansa merkkiä, oiretta, oireyhtymää tai mitä tahansa sairautta. sairauden arvioinnin tai terapeuttisen konseptin turvallisuuden kannalta. Kaikki AE dokumentoidaan potilaan sähköiseen tiedostoon.

Haitallisten tapahtumien määritelmä (AE):

1. - potilaan yleiskunnon heikkeneminen,
2. - fyysiset vammat, mukaan lukien kaatumiset,
3. - muu infektio kuin haavatulehdus, sepsis tai SIRS,
4. - kallonsisäinen verenvuoto kammiokatetrin läheisyydessä,
5. - Haavatulehdus tai irtoaminen kammiokatetrin emersiokohdasta,

7 - Äskettäin ilmennyt neurologinen vajaatoiminta, 8 - Valtimo- tai laskimotukos, 9 - Kaikki epäilyttävät löydökset, jotka voivat liittyä tutkimukseen.

Vakavien haittatapahtumien (SAE) määritelmä:

10 - kuolemaan johtaneet tapahtumat / kuolema, 11 - mikä tahansa hengenvaarallinen tila, 12 - vammauttavat tai toimintakyvyttömyyttä aiheuttavat tapahtumat, 13 - tapahtumat, jotka vaativat sairaalahoidon pidentämisen, 14 - Vaadittu toimenpiteitä pysyvän vamman estämiseksi.

Suhde (syynä tai seurauksena) muihin AE/SAE:hin:

0 - Ei, 1 - mahdollista (anna lyhyt kuvaus), 2 - Kyllä (anna lyhyt kuvaus).

Tutkijan arvio ongelman vakavuudesta tutkimukseen tai tutkimuslaitteeseen (täytä vain, jos AE/SAE liittyy tai saattaa liittyä tutkimukseen) 1 - Lievä, 2 - Vakava, 3 - Henkeä uhkaava.

Tutkijan suositus protokollan muuttamisesta, tietoinen suostumus tai suostumuslomake 0 - Ei, 1 - Kyllä (anna lyhyt kuvaus).

AE:n tai SAE:n tulos (poistumiseen asti)

1 - Täysi toipuminen, 2 - Pysyvä alijäämä, 3 - Ei vielä täysin toipunut, 4 - Ei tiedossa.

Raportointi ja tilastollinen analyysi Tämän kokeen raportointi on CONSORTin vuoden 2010 lausunnossa esitettyjen raportointiohjeiden mukainen. Tilastollinen analyysi tehdään aikomuksesta käsitellä. Ensisijaisen tuloksen esiintymistä, oikean ventrikulostomian lukumäärää ja esiintymistiheyttä verrataan kahden satunnaistusryhmän välillä. Toissijaisissa tulosanalyyseissä verrataan edellä kuvattuja muuttujia satunnaistusryhmien välillä. Alaryhmäanalyysit suoritetaan sen arvioimiseksi, voivatko muut parametrit, kuten ikä, kammion koko, diagnoosi tai kirurgin kokemus vaikuttaa tuloksiin. Tiedot esitetään keskiarvona ja keskihajonnana tai mediaanina 25/75 prosenttipisteillä. Kaikissa analyyseissä käytetään Stata-versiota 11.2 (College Station, Texas).

Välianalyysit Tässä kokeessa noudatetaan ryhmäjaksoista suunnittelua, jossa on 2 pysähdyspistettä (väli- ja loppuanalyysi). Kokeilu keskeytyy, jos tehokkuussäännöt täyttyvät. Ensimmäisessä pysähdyspisteessä arvioidut päätetapahtumat perustuvat ensisijaisiin tuloksiin ja haittatapahtumiin. Ensimmäinen on välianalyysi, joka suoritetaan sen jälkeen, kun 50 potilasta on kertynyt kuhunkin haaraan (yhteensä 100), mikä edustaa noin 1/3 tutkimuksen kertymisestä. Tehon pysähdyspisteenä käytetään p-arvoa 0,001 välianalyysissä ja 0,05 loppuanalyysissä.