Tablet-geleide versus vrije hand (Tab-Guide) ventriculostomie: onderzoeksprotocol voor de testnauwkeurigheid van ventriculostomie in een gerandomiseerde gecontroleerde studie (Tab-Guide)

Methoden Opzet Het Tablet-guided versus freehand ventriculostomy (TABGUIDE) onderzoek zal worden uitgevoerd als een 2-armige gerandomiseerde gecontroleerde single-center studie om een ​​interventiegroep die een geleide plaatsing van een ventriculaire katheter gebruikt te vergelijken met een controlegroep die standaard (vrije hand) ) ventriculostomie met geblindeerde beoordeling van het eindpunt (locatie van de kathetertip).

Omgeving De huidige studie is in overeenstemming met de Verklaring van Helsinki. Het protocol van deze studie werd goedgekeurd door de Ethische Commissie voor Menselijk Onderzoek (CER) van de Medische Faculteit van de Universiteit van Genève, Zwitserland (referentienummer: CER 13-175). Bij de geplande start van de studie op 01 maart 2014 start het studiecentrum met randomisatie.

Randomisatie De randomisatie start zo snel mogelijk nadat toestemming voor het onderzoek is verkregen. Elke patiënt die aan de inclusiecriteria voldoet en de exclusiecriteria niet overtreedt, kan deelnemen aan de TABGUIDE-studie en willekeurig worden toegewezen aan ofwel een geleide of vrije ventriculostomie, waardoor de twee verschillende groepen "geleide" of "vrije hand" worden gedefinieerd. Online randomisatie zal worden uitgevoerd door de behandelend arts in het onderzoekscentrum met behulp van gepermuteerde blokken, om een ​​gelijk aantal patiënten in beide onderzoeksarmen te garanderen.

Interventies - Chirurgische techniek

De studie wordt uitgevoerd op de neurochirurgische afdeling van een Zwitsers single center academisch ziekenhuis bij volwassen patiënten met een indicatie voor ventriculaire drainage (zoals hydrocephalus, spleetventrikels, pseudotumor cerebri). Gegevensbeheer en monitoring zullen worden uitgevoerd door het studiecentrum van Genève en statistische analyse door een van de auteurs (NS).

Voor begeleiding wordt een gemakkelijk te hanteren instrument gebruikt, ondersteund door een mini-I-pad (mini-tablet) applicatiesoftware (Apple Inc.) om in elk geval een nauwkeurige plaatsing van ventriculaire katheters te bereiken. De katheter kan worden geplaatst voor externe drainage of interne (ventriculoperitoneale, VP) shunting.

Voor patiënten in de begeleide groep wordt de katheter geplaatst in de operatiekamer tijdens anesthesie onder routinematige steriele omstandigheden en antibiotische profylaxe. De telefonisch ondersteunde techniek die wordt gebruikt voor het geleid plaatsen van een ventriculaire katheter door een boorgat is eerder in detail beschreven. Het enige verschil is het gebruik van een gebruiksvriendelijke draagbare minitablet die beschikbaar is voor alle neurochirurgen in plaats van een telefoon. In het kort, de patiënt wordt gepositioneerd en gedrapeerd op een typische steriele manier voor ventriculostomie (indien nodig vergroot voor plaatsing van een shunt). Met behulp van een standaard perforator voor volwassenen (14 mm; AESCULAP, Duitsland) wordt een frontaal braamgat gemaakt.

Het geleidingsinstrument bestaat uit een basis met drie pinnen om stevig op het botoppervlak boven het boorgat te worden geplaatst. Op de basis is een halfronde geleidestang gemonteerd waarin een hoekschaal is gegraveerd. Binnen de geleidingsstang kan een buis individueel worden aangepast in één oriëntatie onder verschillende hoeken met een bereik van -600 tot 600. Er zijn verschillende slangen ontworpen met een binnendiameter van 2, 2,5 en 3 mm om katheters van verschillende afmetingen te geleiden. Bij de betreffende hoekinstelling wordt de buis met een bevestigingsschroef aan de geleidestang bevestigd. De basis is aan één kant geopend om het bekijken of inbrengen van elk instrument naar de onderste opening van de buis mogelijk te maken. Het geleidingsinstrument wordt evenwijdig aan de middellijn geplaatst langs de gegraveerde lineaire markeringen op de basis van het instrument. Daardoor kan via de buis een rechthoekige insertie in de richting van de sagittale convexiteit en een individuele insertiehoek in de richting van de coronale tangens tot stand worden gebracht.

Na opening van de dura, zodra het juiste traject is gekozen, wordt de katheter ingebracht volgens de vooraf berekende inbrenghoek. Na voelbare feedback van het binnengaan van het ventrikel wordt de stilet verwijderd. Drainage van cerebrospinale vloeistof (CSF) zorgt ervoor dat de ventriculaire katheter voldoende op zijn plaats zit. Katheters die als suboptimaal worden beschouwd, worden indien nodig verplaatst. We vertrouwen op lengtemarkeringen op de ventriculaire katheter en, indien mogelijk, op stroom door de distale katheter om ervoor te zorgen dat de katheter niet is verplaatst na fixatie op de huid en een doorgang blijft bieden voor CSF. De rest van de mogelijk volgende shuntprocedure of verbinding met een Ommaya-reservoir werd uitgevoerd met standaardtechnieken.

De klassieke techniek uit de vrije hand maakt gebruik van anatomische oriëntatiepunten en de katheter wordt in de voorhoorn van het laterale ventrikel geplaatst via een boorgat net voor de coronale hechting in de pupillijn (ter hoogte van het punt van Kocher, een punt op het oppervlak van de schedel). 2,5 cm van de middellijn en 1 cm anterieur van de coronale hechtdraad). Het doelwit is de ipsilaterale voorhoorn net voor het foramen van Monroe om de chorioïde plexus te vermijden. De rechter niet-dominante kant heeft de voorkeur. De katheter wordt uit de vrije hand geleid met behulp van externe oriëntatiepunten in het coronaire vlak naar de ipsilaterale mediale canthus en in het sagittale vlak door de uitwendige gehoorgang. Een post-procedurele CT-scan van de hersenen wordt binnen 24 uur uitgevoerd als onderdeel van de standaardzorg voor postoperatieve controle of eerder in geval van postoperatieve CSF-drainageproblemen.

Mini-Tablet-toepassing Reguliere software voor het bekijken van digitale beeldvorming (DICOM), die vaak wordt gebruikt in klinieken, om radiologische beeldvorming te evalueren, integreert eenvoudige meetinstrumenten (bijv. afstands- of hoekmetingen). Deze techniek wordt gebruikt om een ​​baan te definiëren met een ingangspunt bij de frontale paramediane convexiteit naar het foramen van Monroe in een coronale sectie. Vervolgens kunnen metingen worden uitgevoerd om de hoek tussen het traject en de respectieve raaklijn bij het ingangspunt op het schedeloppervlak te bepalen. Er wordt een beschikbare I-Phone (Apple Inc., VS) softwaretoepassing gebruikt, die anoniem beeldmateriaal importeert. Dit beeld moet een coronale doorsnede zijn met de laterale ventrikels getoond ter hoogte van de voorste commissuur. De volgende stap is het definiëren van een paramedisch ingangspunt op het oppervlak van de schedel door met de vinger op de betreffende plek te tikken. Vervolgens worden de twee voeten virtueel op het schedeloppervlak geplaatst. Een rechthoekige trajectoriëntatie van de buis wordt dan weergegeven als een stippellijn en kan indien nodig worden verschoven. De hoekafwijking van een rechthoekige invoeging wordt dan door de software als waarde gegeven. Bovendien kan de vinger op het doel in het ventrikel worden geplaatst en wordt de lengte van de katheter als afstandswaarde gegeven. Als alternatief kan de CT-scan (ter hoogte : coronale doorsnede met de laterale ventrikels getoond ter hoogte van de commissuur anterior) worden gefotografeerd en gebruikt voor hoekberekeningen.

Toestemmingsprocedure Patiënten die in staat zijn om toestemming te geven, worden zelf geïnformeerd over de details van het onderzoek en kunnen al dan niet akkoord gaan met deelname. Indien de patiënt of diens wettelijke vertegenwoordiger na opname op advies van een onafhankelijke arts toestemming weigert, is verdere studiedeelname van de patiënt niet meer mogelijk. In dit geval wordt de patiënt of zijn wettelijke vertegenwoordiger echter gevraagd toestemming te geven voor de evaluatie van reeds verkregen gegevens. De gedetailleerde uitleg van het onderzoek aan de patiënt, wettelijke vertegenwoordiger, moet worden uitgevoerd met behulp van passende uitleg en woorden, afhankelijk van de eerdere medische kennis van de betreffende persoon en zijn/haar opleidingsniveau. Tijdens de uitleg zal de betreffende persoon regelmatig worden gevraagd of hij/zij de overgebrachte informatie heeft begrepen en of er vragen zijn gerezen. Naast deze mondelinge toelichtingen krijgt de patiënt/wettelijk vertegenwoordiger een folder met de onderzoeksgegevens. Na het lezen van de bijsluiter krijgt de betreffende persoon zoveel tijd als hij/zij nodig heeft om te beslissen over deelname aan het onderzoek.

Deze studie evalueert de uitkomst van een interventie die vaak wordt uitgevoerd in een noodsituatie. Aangezien ongeveer de helft van de patiënten bij opname geen geïnformeerde toestemming zal kunnen geven, zal de geïnformeerde toestemmingsprocedure voor dit onderzoek worden uitgesteld in een zogenaamde spoedprocedure. Als noch de patiënt in staat is geïnformeerde toestemming te geven, noch een vertegenwoordiger van de familie (geïnformeerde toestemming) tijdig beschikbaar is, kan een onafhankelijke neurochirurg die niet betrokken is bij de behandeling van de patiënt noch bij het onderzoek om goedkeuring van de studie worden gevraagd. Deze optie is in de toestemmingsprocedure geïntroduceerd omdat gegevens over smartphone-geleide ventriculostomie wijzen op een potentieel gunstig effect van de maatregel voor de patiënt - hoe uitgevoerd in een kleine groep van 35 patiënten. Daarom mag het niet categorisch worden onthouden aan patiënten die niet in staat zijn om te beslissen of ze al dan niet aan het onderzoek willen deelnemen en die geen wettelijke vertegenwoordiger hebben. Zodra er een wettelijke vertegenwoordiger / familievertegenwoordiger beschikbaar is en/of de patiënt weer in staat is om toestemming te geven voor het onderzoek, moet hij of zij om geïnformeerde toestemming worden gevraagd.

Analyse van de steekproefomvang Schattingen van de analyse van de steekproefomvang (hit- en miss-percentages) waren gebaseerd op de resultaten van observationele studies. In een recent onderzoek in één centrum van onze groep naar de nauwkeurigheid van ventriculaire katheterplaatsing, waarbij gebruik werd gemaakt van anatomische oriëntatiepunten versus neuronavigatie of CT-lasergeleiding, werden ventrikels geraakt bij 69,2% van de katheterinbrengingen (31% misfrequentie) met behulp van anatomische oriëntatiepunten (niet-ondersteunde ), tegenover 82,3% bij gebruik van begeleiding (neuronavigatie of CT-begeleiding, p=0,043) (aangeleverde gegevens). De plaatsingen zonder hulp hadden significant meer kans om extraventriculair te worden geplaatst dan die met begeleiding (OR 3,73, 95%, betrouwbaarheidsinterval (BI) 1,24, 11,19, p=0,019). Gezien gegevens uit andere retrospectieve studies over ventriculaire katheters (in de context van ventriculaire-peritoneale shunts), worden vergelijkbare percentages tussen 25-45%4-7 van verkeerde plaatsing beschreven.

Om een ​​afname van de incidentie van verkeerde positionering te detecteren van 35% naar 20, zijn 151 patiënten in elk van de twee onderzoeksarmen nodig om een ​​power van 80% te behalen, met een alfafout van 5%. De uiteindelijke geplande studieomvang is om 302 patiënten op te nemen en te randomiseren.

Gegevensbeheer Gegevens gespecificeerd in het onderzoeksprotocol worden gedocumenteerd in het digitale dossier van de patiënt. Aanvullende klinische gegevens zijn beschikbaar via het elektronisch patiëntendossier. De onderzoekend arts is verantwoordelijk voor het correct invullen van het formulier. De auteurs (AS, NS) zijn verantwoordelijk voor database-ontwikkeling, data-acquisitie, data-opslag en validatie. Gegevensvalidatie omvat controles op volledigheid, consistentie en plausibiliteit van de gegevens die in het elektronisch dossier zijn gedocumenteerd met behulp van een bevragingssysteem tussen gegevensbeheer en onderzoekend arts.

Bijwerkingen (AE) en ernstige bijwerkingen (SAE) De term "bijwerking" (AE) beschrijft elk teken, symptoom, syndroom of elke ziekte 1. Voor het eerst voorkomend bij een deelnemer aan het onderzoek na toestemming voor het onderzoek en 2. Van bijzonder belang zijn belang voor de beoordeling van de ziekte of de veiligheid van het therapeutisch concept. Elke AE wordt gedocumenteerd in het elektronisch dossier van de patiënt.

Definitie van bijwerkingen (AE):

1. - Aantasting van de algemene toestand van de patiënt,
2. - Lichamelijk letsel, waaronder vallen,
3. - Infectie anders dan wondinfectie, sepsis of SIRS,
4. - Intracraniële bloeding in de nabijheid van de ventriculaire katheter,
5. - Wondinfectie of dehiscentie op de emersieplaats van de ventriculaire katheter,

7 - Nieuw opgetreden neurologische uitval, 8 - Arteriële of veneuze trombose, 9 - Alle verdachte bevindingen die verband kunnen houden met het onderzoek.

Definitie van ernstige ongewenste voorvallen (SAE):

10 - Fatale gebeurtenissen / overlijden, 11 - Elke levensbedreigende aandoening, 12 - Invaliderende of invaliderende gebeurtenissen, 13 - Gebeurtenissen die verlenging van de ziekenhuisopname vereisen, 14 - Vereiste interventie om blijvende invaliditeit te voorkomen.

Relatie (als oorzaak of gevolg) met andere AE/SAE:

0 - Nee, 1 - Mogelijk (geef korte omschrijving), 2 - Ja (geef korte omschrijving).

Inschatting door de onderzoeker van de ernst van het probleem met het onderzoek of het onderzoeksapparaat (alleen invullen als AE/SAE gerelateerd is of zou kunnen zijn aan het onderzoek) 1 - Licht, 2 - Ernstig, 3 - Levensbedreigend.

Aanbeveling van de onderzoeker om het protocol, de geïnformeerde toestemming of het instemmingsformulier te wijzigen 0 - Nee, 1 - Ja (geef een korte beschrijving).

Uitkomst van AE of SAE (tot ontslag)

1 - Volledig herstel, 2 - Permanent tekort, 3 - Nog niet volledig hersteld, 4 - Niet bekend.

Rapportering en statistische analyse De rapportage van deze studie zal voldoen aan de rapportagerichtlijnen zoals uiteengezet in de CONSORT-verklaring van 2010. De statistische analyse vindt plaats door middel van intention-to-treat. Het optreden van de primaire uitkomst, het aantal en de frequentie van correcte ventriculostomie, zal worden vergeleken tussen de twee randomisatiegroepen. De secundaire uitkomstanalyses zullen de hierboven beschreven variabelen tussen randomisatiegroepen vergelijken. Er zullen subgroepanalyses worden uitgevoerd om te evalueren of andere parameters zoals leeftijd, ventrikelgrootte, diagnose of ervaring van de chirurg de resultaten kunnen beïnvloeden. Gegevens worden gepresenteerd als gemiddelde en standaarddeviatie of als mediaan met 25/75 percentielen. Voor alle analyses wordt Stata versie 11.2 (College Station, Texas) gebruikt.

Tussentijdse analyses Deze proef zal een groepssequentieel ontwerp volgen, met 2 stoppunten (tussentijdse en eindanalyse). De proef stopt als aan de werkzaamheidsregels wordt voldaan. De eindpunten die bij het eerste stoppunt worden beoordeeld, zijn gebaseerd op primaire uitkomsten en bijwerkingen. De eerste zal de tussentijdse analyse zijn die zal plaatsvinden na de opbouw van 50 patiënten in elke arm (100 in totaal), wat neerkomt op ongeveer 1/3 van de proefopbouw. Voor het werkzaamheidsstoppunt wordt een p-waarde van 0,001 bij tussentijdse en 0,05 bij eindanalyse gebruikt.