Ventriculostomia guiada por comprimido versus à mão livre (Guia de guias): protocolo de estudo para a precisão do teste de ventriculostomia em um estudo controlado randomizado (Tab-Guide)

Projeto de métodos O estudo guiado por comprimido versus ventriculostomia à mão livre (TABGUIDE) será realizado como um estudo de centro único controlado randomizado de 2 braços para comparar um grupo de intervenção usando uma colocação guiada de um cateter ventricular com um grupo de controle recebendo padrão (mão livre ) ventriculostomia com avaliação cega do ponto final (localização da ponta do cateter).

Cenário O presente estudo está em conformidade com a Declaração de Helsinque. O protocolo deste estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Humana (CER) da Faculdade de Medicina da Universidade de Genebra, Suíça (número de referência: CER 13-175). No início planejado do estudo em 01 de março de 2014, o centro de estudo iniciará a randomização.

Randomização A randomização será iniciada assim que possível após a obtenção do consentimento para o estudo. Qualquer paciente que atenda aos critérios de inclusão e não viole os critérios de exclusão pode participar do estudo TABGUIDE e ser randomizado para uma ventriculostomia guiada ou à mão livre, definindo assim os dois grupos distintos "guiado" ou "à mão livre". A randomização online será realizada pelo médico assistente no centro de estudo usando blocos permutados, para garantir um número igual de pacientes em ambos os braços do estudo.

Intervenções - Técnica cirúrgica

O estudo é realizado no departamento de neurocirurgia de um hospital universitário suíço de centro único em pacientes adultos com indicação de drenagem ventricular (como hidrocefalia, ventrículos em fenda, pseudotumor cerebral). O gerenciamento e monitoramento dos dados serão realizados pelo centro de estudos de Genebra e a análise estatística por um dos autores (NS).

Para orientação, um instrumento fácil de manusear auxiliado por um software aplicativo mini-I-pad (mini-tablet) (Apple Inc.) é usado para obter a colocação precisa de cateteres ventriculares em cada caso. O cateter pode ser colocado para drenagem externa ou derivação interna (ventrículo-peritoneal, VP).

Para os pacientes do grupo guiado, a colocação do cateter é realizada na sala de cirurgia durante a anestesia sob condições estéreis de rotina e profilaxia antibiótica. A técnica assistida por telefone usada para a colocação guiada de um cateter ventricular através de um orifício trepanado foi descrita anteriormente em detalhes. A única diferença é o uso de um mini-tablet portátil fácil de usar disponível para todos os neurocirurgiões em vez de um telefone. Em resumo, o paciente é posicionado e coberto de maneira estéril típica para ventriculostomia (se necessário ampliado para colocação de shunt). Usando um perfurador adulto padrão (14 mm; AESCULAP, Alemanha), um orifício frontal é feito.

O instrumento guia consiste em uma base com três pinos para ser colocado rigidamente na superfície óssea sobre o orifício trepanado. Uma haste guia semicircular é montada na base na qual uma escala de ângulo é gravada. Dentro da haste guia, um tubo pode ser ajustado individualmente em uma orientação em diferentes angulações com uma faixa de -600 a 600. Diferentes tubos são projetados com diâmetros internos de 2, 2,5 e 3 mm para guiar cateteres em tamanhos diferentes. No respectivo ajuste do ângulo, o tubo é fixado na haste guia por um parafuso de fixação. A base é aberta em um dos lados para permitir a visualização ou inserção de qualquer instrumento em direção à abertura inferior do tubo. A ferramenta guia é posicionada paralelamente à linha média ao longo das marcações lineares gravadas na base do instrumento. Assim, uma inserção retangular em direção à convexidade sagital e um ângulo de inserção individual em direção à tangente coronal no ponto de entrada podem ser estabelecidos através do tubo.

Após a abertura da dura, uma vez escolhida a trajetória adequada, o cateter é inserido de acordo com o ângulo de inserção pré-calculado. Após o feedback tátil de entrada no ventrículo, o estilete é removido. A drenagem do líquido cefalorraquidiano (LCR) garante que o cateter ventricular esteja suficientemente posicionado. Os cateteres considerados subótimos são reposicionados quando necessário. Contamos com marcações de comprimento no cateter ventricular e, quando possível, fluxo através do cateter distal para garantir que o cateter não tenha se movido após a fixação na pele e continue a fornecer um conduto para o LCR. O restante do procedimento de derivação possivelmente seguinte ou conexão a um reservatório Ommaya foi realizado com técnicas padrão.

A técnica clássica à mão livre utiliza referências anatômicas e o cateter é colocado no corno anterior do ventrículo lateral através de um orifício trepanado imediatamente anterior à sutura coronal na linha pupilar (ao nível do ponto de Kocher, um ponto na superfície do crânio 2,5 cm da linha média e 1 cm anterior à sutura coronal). O alvo é o corno frontal ipsilateral imediatamente anterior ao forame de Monroe para evitar o plexo corióide. O lado não dominante direito é o preferido. O cateter é direcionado à mão livre usando pontos de referência externos no plano coronar em direção ao canto medial ipsilateral e no plano sagital através do meato acústico externo. Uma tomografia computadorizada pós-procedimento do cérebro é realizada dentro de 24 horas como parte do tratamento padrão para controle pós-operatório ou mais cedo em caso de problemas de drenagem do LCR pós-operatório.

Aplicação Mini-Tablet Software de visualização de imagem digital regular (DICOM), comumente usado em clínicas, para avaliar imagens radiológicas, integra ferramentas de medição simples (por exemplo, medidas de distância ou ângulo). Esta técnica é usada para definir uma trajetória com um ponto de entrada na convexidade paramediana frontal em direção ao forame de Monroe em uma seção coronal. Em seguida, podem ser feitas medições para determinar o ângulo entre a trajetória e a respectiva tangente no ponto de entrada na superfície do crânio. Um aplicativo de software I-Phone (Apple Inc., EUA) disponível é usado, importando material de imagem anônimo. Esta imagem deve ser um corte coronal com os ventrículos laterais mostrados ao nível da comissura anterior. O próximo passo é definir um ponto de entrada paramediano na superfície do crânio tocando com o dedo no respectivo local. Em seguida, os dois pés são colocados virtualmente na superfície do crânio. Uma orientação de trajetória retangular do tubo é então mostrada como uma linha pontilhada e pode ser alterada se necessário. O desvio do ângulo de uma inserção retangular é dado pelo software como um valor. Além disso, o dedo pode ser colocado no alvo dentro do ventrículo e o comprimento do cateter será dado como valor de distância. Como alternativa, a tomografia computadorizada (no nível: corte coronal com os ventrículos laterais mostrados no nível da comissura anterior) pode ser fotografada e usada para cálculos de ângulo.

Procedimento de consentimento Os pacientes capazes de consentir serão informados sobre os detalhes do estudo e podem ou não concordar em participar. Se o paciente ou seu representante legal recusar o consentimento após a inclusão por conselho de um médico independente, a participação adicional do paciente no estudo não será mais possível. Neste caso, porém, é solicitado ao paciente ou seu representante legal o consentimento para avaliação dos dados já adquiridos. A explicação detalhada do estudo ao paciente, representante legal, deve ser realizada com explicações e palavras adequadas, dependendo do conhecimento médico prévio da respectiva pessoa e seu nível de escolaridade. Durante as explicações, a respectiva pessoa será regularmente questionada se compreendeu a informação transmitida e se surgiu alguma dúvida. Além dessas explicações verbais, o paciente/representante legal receberá um folheto contendo os detalhes do estudo. Após a leitura do folheto, será concedido à respectiva pessoa o tempo que ela exigir para a decisão sobre a participação no estudo.

Este estudo avalia o resultado de uma intervenção realizada frequentemente em situação de emergência. Uma vez que aproximadamente metade dos pacientes não será capaz de dar consentimento informado na admissão, o procedimento de consentimento informado para este estudo será adiado em um chamado procedimento de emergência. Se nem o paciente for capaz de dar consentimento informado nem um representante da família (consentimento informado) estiver disponível no devido tempo, um neurocirurgião independente não envolvido no tratamento do paciente nem no estudo pode ser solicitado para aprovação do estudo. Essa opção foi introduzida no procedimento de consentimento porque os dados sobre a ventriculostomia guiada por smartphone sugerem um efeito potencialmente benéfico da medida para o paciente - porém realizada em um pequeno grupo de 35 pacientes. Portanto, não deve ser negado categoricamente aos pacientes que não tenham condições de decidir se participarão ou não do estudo e que não tenham um representante legal. Assim que um representante legal/representante familiar estiver disponível e/ou o paciente for novamente capaz de consentir no estudo, ele ou ela deve ser solicitado a dar consentimento informado.

Análise do tamanho da amostra As estimativas da análise do tamanho da amostra (taxas de acertos e erros) foram baseadas nos resultados de estudos observacionais. Em um estudo recente de um único centro de nosso grupo sobre a precisão da colocação do cateter ventricular, usando pontos de referência anatômicos versus neuronavegação ou orientação por laser de TC, os ventrículos foram atingidos em 69,2% das inserções de cateteres (taxa de erro de 31%) usando pontos de referência anatômicos (não assistida ), em comparação com 82,3% com o uso de orientação (neuronavegação ou orientação por TC, p=0,043) (dados apresentados). As colocações não assistidas foram significativamente mais propensas a serem colocadas extraventricularmente do que aquelas usando orientação (OR 3,73, 95%, intervalo de confiança (IC) 1,24, 11,19, p=0,019). Dados dados de outros estudos retrospectivos sobre cateteres ventriculares (no contexto de shunt ventrículo-peritoneal), taxas semelhantes entre 25-45%4-7 de mau posicionamento são descritas.

Para detectar uma diminuição na incidência de mau posicionamento de 35% para 20, são necessários 151 pacientes em cada um dos dois braços do estudo para obter um poder de 80%, usando um erro alfa de 5%. O tamanho final do estudo planejado é incluir e randomizar 302 pacientes.

Gerenciamento de dados Os dados especificados no protocolo do estudo serão documentados nos registros digitais do paciente. Dados clínicos adicionais estão disponíveis nos arquivos eletrônicos do paciente. O médico investigador é responsável pelo preenchimento adequado do formulário. Os autores (AS, NS) são responsáveis ​​pelo desenvolvimento do banco de dados, aquisição, armazenamento e validação dos dados. A validação de dados inclui controles de integridade, consistência e plausibilidade dos dados documentados em dossiê eletrônico usando um sistema de consulta entre o gerenciamento de dados e o médico investigador.

Eventos adversos (EA) e eventos adversos graves (SAE) O termo "evento adverso" (AE) descreve qualquer sinal, sintoma, síndrome ou qualquer doença 1. Ocorrendo recentemente em um participante do estudo após o consentimento para o estudo e 2. Sendo de particular interesse para a avaliação da doença ou a segurança do conceito terapêutico. Qualquer EA é documentado no arquivo eletrônico do paciente.

Definição de Eventos Adversos (EA):

1. - Deterioração do estado geral do paciente,
2. - Lesões físicas, incluindo quedas,
3. - Infecção diferente de infecção de ferida, sepse ou SIRS,
4. - Sangramento intracraniano nas proximidades do cateter ventricular,
5. - Infecção da ferida ou deiscência no local de imersão do cateter ventricular,

7 - Déficit neurológico recente, 8 - Trombose arterial ou venosa, 9 - Qualquer achado suspeito que possa ter relação com o estudo.

Definição de Eventos Adversos Graves (SAE):

10 - Eventos fatais/Morte, 11 - Qualquer condição com risco de vida, 12 - Eventos incapacitantes ou incapacitantes, 13- Eventos que requerem prolongamento da hospitalização, 14 - Intervenção necessária para prevenir incapacidade permanente.

Relação (como causa ou resultado) com outro EA/SAE:

0 - Não, 1 - Possível (dê uma breve descrição), 2 - Sim (dê uma breve descrição).

Estimativa do investigador sobre a gravidade do problema para o estudo ou dispositivo de estudo (preencha apenas se AE/SAE estiver ou puder estar relacionado ao estudo) 1 - Leve, 2 - Grave, 3 - Risco de vida.

Recomendação do investigador para alterar o protocolo, consentimento informado ou formulário de consentimento 0 - Não, 1 - Sim (forneça uma breve descrição).

Resultado de EA ou SAE (até a alta)

1 - Recuperação total, 2 - Déficit permanente, 3 - Ainda não totalmente recuperado, 4 - Desconhecido.

Relatórios e análises estatísticas Os relatórios deste estudo estarão em conformidade com as diretrizes de relatórios descritas na declaração CONSORT de 2010. A análise estatística será por intenção de tratar. A ocorrência do desfecho primário, número e frequência de ventriculostomias corretas, será comparada entre os dois grupos de randomização. As análises de resultados secundários irão comparar as variáveis ​​descritas acima entre os grupos de randomização. Análises de subgrupos serão realizadas para avaliar se outros parâmetros como idade, tamanho do ventrículo, diagnóstico ou experiência do cirurgião podem influenciar os resultados. Os dados são apresentados como média e desvio padrão ou como mediana com percentis 25/75. Stata versão 11.2 (College Station, Texas) será usado para todas as análises.

Análises intermediárias Este ensaio seguirá um desenho sequencial de grupo, com 2 pontos de parada (análise intermediária e final). O estudo será interrompido se as regras de eficácia forem atendidas. Os endpoints avaliados no primeiro ponto de parada serão baseados em resultados primários e eventos adversos. A primeira será a análise interina que ocorrerá após o acúmulo de 50 pacientes em cada braço (100 no total), representando assim aproximadamente 1/3 do acúmulo do estudo. Para o ponto de parada da eficácia, será usado um valor p de 0,001 na análise intermediária e 0,05 na análise final.