Ventricolostomia guidata da tablet rispetto a mano libera (guida a schede): protocollo di studio per l'accuratezza del test della ventricolostomia in uno studio controllato randomizzato (Tab-Guide)

Metodi Disegno Lo studio TABGUIDE (Table-guided versus freehand ventriculostomy) sarà eseguito come studio monocentrico controllato randomizzato a 2 bracci per confrontare un gruppo di intervento che utilizza un posizionamento guidato di un catetere ventricolare con un gruppo di controllo che riceve standard (a mano libera) ) ventricolostomia con valutazione in cieco dell'endpoint (posizione della punta del catetere).

Contesto Il presente studio è conforme alla Dichiarazione di Helsinki. Il protocollo di questo studio è stato approvato dal Comitato Etico per la Ricerca Umana (CER) della Facoltà di Medicina dell'Università di Ginevra, Svizzera (numero di riferimento: CER 13-175). All'inizio previsto dello studio al 01 marzo 2014, il centro studi inizierà la randomizzazione.

Randomizzazione La randomizzazione inizierà non appena possibile dopo l'ottenimento del consenso allo studio. Qualsiasi paziente che soddisfi i criteri di inclusione e non violi i criteri di esclusione può partecipare allo studio TABGUIDE ed essere randomizzato a una ventricolostomia guidata oa mano libera, definendo così i due gruppi distinti "guidato" o "a mano libera". La randomizzazione online sarà eseguita dal medico curante nel centro dello studio utilizzando blocchi permutati, per garantire un numero uguale di pazienti in entrambi i bracci dello studio.

Interventi - Tecnica chirurgica

Lo studio è condotto nel reparto di neurochirurgia di un ospedale universitario svizzero in pazienti adulti con indicazione per un drenaggio ventricolare (come idrocefalo, ventricoli a fessura, pseudotumor cerebri). La gestione e il monitoraggio dei dati saranno eseguiti dal centro studi di Ginevra e l'analisi statistica da uno degli autori (NS).

Come guida, viene utilizzato uno strumento di facile utilizzo assistito da un software applicativo mini-I-pad (mini-tablet) (Apple Inc.) per ottenere un posizionamento preciso dei cateteri ventricolari in ogni caso. Il catetere può essere posizionato per il drenaggio esterno o per lo shunt interno (ventricoloperitoneale, VP).

Per i pazienti nel gruppo guidato, il posizionamento del catetere viene eseguito in sala operatoria durante l'anestesia in condizioni sterili di routine e profilassi antibiotica. La tecnica telefonicamente assistita utilizzata per il posizionamento guidato di un catetere ventricolare attraverso un foro di fresatura è stata precedentemente descritta in dettaglio. L'unica differenza è l'uso di un mini-tablet portatile di facile utilizzo disponibile per tutti i neurochirurghi invece di un telefono. In breve, il paziente viene posizionato e coperto nel tipico modo sterile per la ventricolostomia (se necessario allargato per il posizionamento dello shunt). Utilizzando un perforatore standard per adulti (14 mm; AESCULAP, Germania), viene praticato un foro frontale.

Lo strumento guida è costituito da una base con tre perni per essere rigidamente posizionato sulla superficie ossea sopra il foro della fresa. Alla base è montata un'asta di guida semicircolare in cui è incisa una scala angolare. All'interno dell'asta di guida, un tubo può essere regolato individualmente in un orientamento a diverse angolazioni con un intervallo da -600 a 600. Diversi tubi sono progettati con diametri interni di 2, 2,5 e 3 mm per guidare cateteri di diverse dimensioni. Alla rispettiva regolazione dell'angolo, il tubo viene fissato all'asta di guida mediante una vite di montaggio. La base è aperta da un lato per consentire la visione o l'inserimento di qualsiasi strumento verso l'apertura inferiore del tubo. Lo strumento guida è posizionato parallelamente alla linea mediana lungo i segni lineari incisi sulla base dello strumento. In tal modo, tramite il tubo, è possibile stabilire un'inserzione rettangolare verso la convessità sagittale e un angolo di inserzione individuale verso la tangente coronale nel punto di ingresso.

Dopo l'apertura della dura madre, una volta scelta la traiettoria appropriata, il catetere viene inserito secondo l'angolo di inserimento precalcolato. Dopo il feedback tattile dell'ingresso nel ventricolo, lo stiletto viene rimosso. Il drenaggio del liquido cerebrospinale (CSF) assicura che il catetere ventricolare sia sufficientemente in posizione. I cateteri ritenuti non posizionati in modo ottimale vengono riposizionati quando necessario. Facciamo affidamento sui contrassegni di lunghezza sul catetere ventricolare e, quando possibile, fluiamo attraverso il catetere distale per garantire che il catetere non sia stato spostato dopo il fissaggio sulla pelle e continui a fornire un condotto per il liquido cerebrospinale. Il resto dell'eventuale procedura di shunt successiva o collegamento a un serbatoio di Ommaya è stato eseguito con tecniche standard.

La classica tecnica a mano libera utilizza punti di repere anatomici e il catetere viene posizionato nel corno anteriore del ventricolo laterale attraverso un foro di fresatura appena anteriore alla sutura coronale nella linea pupillare (a livello del punto di Kocher, un punto sulla superficie del cranio 2,5 cm dalla linea mediana e 1 cm anteriormente alla sutura coronale). Il bersaglio è il corno frontale omolaterale appena davanti al forame di Monroe per evitare il plesso corioideo. Il lato destro non dominante è preferito. Il catetere viene diretto a mano libera utilizzando punti di repere esterni nel piano coronare verso il canto mediale ipsilaterale e nel piano sagittale attraverso il meato uditivo esterno. Una TAC post-procedurale del cervello viene eseguita entro 24 ore come parte delle cure standard per il controllo postoperatorio o prima in caso di problemi di drenaggio postoperatorio del liquido cerebrospinale.

Applicazione Mini-Tablet Il normale software di visualizzazione delle immagini digitali (DICOM), comunemente utilizzato nelle cliniche, per valutare l'imaging radiologico, integra semplici strumenti di misurazione (ad es. misure di distanze o angoli). Questa tecnica viene utilizzata per definire una traiettoria con un punto di ingresso alla convessità paramediana frontale verso il forame di Monroe in una sezione coronale. Quindi, è possibile effettuare misurazioni per determinare l'angolo tra la traiettoria e la rispettiva tangente nel punto di ingresso sulla superficie del cranio. Viene utilizzata un'applicazione software I-Phone (Apple Inc., USA) disponibile, che importa materiale di imaging anonimo. Questa immagine dovrebbe essere una sezione coronale con i ventricoli laterali mostrati a livello della commessura anteriore. Il passo successivo consiste nel definire un punto di ingresso paramediano sulla superficie del cranio toccando con il dito il rispettivo punto. Quindi, i due piedi sono virtualmente posizionati sulla superficie del cranio. Un orientamento della traiettoria rettangolare del tubo viene quindi mostrato come una linea tratteggiata e può essere spostato se necessario. La deviazione dell'angolo da un inserimento rettangolare viene quindi fornita dal software come valore. Inoltre, il dito può essere posizionato sul bersaglio all'interno del ventricolo e la lunghezza del catetere verrà indicata come valore della distanza. In alternativa, la TAC (a livello: sezione coronale con i ventricoli laterali evidenziati a livello della commessura anteriore) può essere fotografata e utilizzata per il calcolo dell'angolo.

Procedura di consenso I pazienti in grado di acconsentire saranno informati sui dettagli dello studio stessi e possono o meno accettare di partecipare. Se il paziente o il suo rappresentante legale rifiuta il consenso dopo l'inclusione su consiglio di un medico indipendente, l'ulteriore partecipazione allo studio del paziente non è più possibile. In tal caso, tuttavia, è richiesto al paziente o al suo legale rappresentante di prestare il consenso alla valutazione dei dati già acquisiti. La spiegazione dettagliata dello studio al paziente, rappresentante legale deve essere effettuata utilizzando spiegazioni e parole appropriate a seconda delle precedenti conoscenze mediche della rispettiva persona e del suo livello di istruzione. Durante le spiegazioni, alla rispettiva persona verrà chiesto regolarmente se comprende le informazioni trasmesse e se sono sorte domande. Oltre a queste spiegazioni verbali, al paziente/rappresentante legale verrà consegnato un opuscolo contenente i dettagli dello studio. Dopo aver letto il foglio illustrativo, alla rispettiva persona verrà concesso tutto il tempo necessario per la decisione sulla partecipazione allo studio.

Questo studio valuta l'esito di un intervento eseguito spesso in una situazione di emergenza. Poiché circa la metà dei pazienti non sarà in grado di fornire il consenso informato al momento del ricovero, la procedura di consenso informato per questo studio sarà ritardata in una cosiddetta procedura di emergenza. Se né il paziente è in grado di fornire il consenso informato né un rappresentante della famiglia (consenso informato) è disponibile in tempo utile, può essere richiesta l'approvazione dello studio a un neurochirurgo indipendente non coinvolto nel trattamento del paziente né nella sperimentazione. Questa opzione è stata introdotta nella procedura di consenso perché i dati sulla ventricolostomia guidata da smartphone suggeriscono un potenziale effetto benefico della misura per il paziente - comunque eseguita in un piccolo gruppo di 35 pazienti. Pertanto non deve essere categoricamente negato ai pazienti che non sono in grado di decidere se partecipare o meno allo studio e che non hanno un legale rappresentante. Non appena un rappresentante legale/rappresentante della famiglia è disponibile e/o il paziente è nuovamente in grado di acconsentire allo studio, deve essere chiesto a lui o lei di dare il consenso informato.

Analisi della dimensione del campione Le stime dell'analisi della dimensione del campione (percentuali di risultati positivi e negativi) erano basate sui risultati di studi osservazionali. In un recente studio a centro singolo del nostro gruppo sull'accuratezza del posizionamento del catetere ventricolare, utilizzando punti di riferimento anatomici rispetto alla neuronavigazione o alla guida laser CT, i ventricoli sono stati colpiti nel 69,2% degli inserimenti del catetere (tasso di errore del 31%) utilizzando punti di riferimento anatomici (non assistiti ), rispetto all'82,3% con l'uso della guida (neuronavigazione o guida CT, p=0,043) (dati presentati). I posizionamenti non assistiti avevano una probabilità significativamente maggiore di essere posizionati extraventricolare rispetto a quelli che utilizzavano la guida (OR 3,73, 95%, intervallo di confidenza (CI) 1,24, 11,19, p=0,019). Dati i dati di altri studi retrospettivi sui cateteri ventricolari (nel contesto degli shunt ventricolo-peritoneali), sono descritti tassi simili tra il 25-45%4-7 di malposizionamento.

Per rilevare una diminuzione dell'incidenza di malposizionamento dal 35% a 20, sono necessari 151 pazienti in ciascuno dei due bracci dello studio per ottenere una potenza dell'80%, utilizzando un errore alfa del 5%. La dimensione finale dello studio pianificato è di includere e randomizzare 302 pazienti.

Gestione dei dati I dati specificati nel protocollo dello studio saranno documentati nelle cartelle digitali del paziente. Ulteriori dati clinici sono disponibili dalle cartelle cliniche elettroniche. Il medico inquirente è responsabile della corretta compilazione del modulo. Gli autori (AS, NS) sono responsabili dello sviluppo del database, dell'acquisizione dei dati, dell'archiviazione dei dati e della convalida. La validazione dei dati comprende i controlli di completezza, coerenza e plausibilità dei dati documentati nel dossier elettronico utilizzando un sistema di interrogazione tra il gestore dei dati e il medico inquirente.

Eventi avversi (AE) ed eventi avversi gravi (SAE) Il termine "evento avverso" (AE) descrive qualsiasi segno, sintomo, sindrome o qualsiasi malattia 1. Si verifichi di nuovo in un partecipante allo studio dopo il consenso allo studio e 2. Essere di particolare interesse per la valutazione della malattia o la sicurezza del concetto terapeutico. Qualsiasi evento avverso è documentato nella cartella elettronica del paziente.

Definizione di eventi avversi (AE):

1. - Compromissione delle condizioni generali del paziente,
2. - Lesioni fisiche, incluse cadute,
3. - Infezione diversa da infezione della ferita, sepsi o SIRS,
4. - Sanguinamento intracranico in prossimità del catetere ventricolare,
5. - Infezione della ferita o deiscenza nel sito di emersione del catetere ventricolare,

7 - Deficit neurologico appena verificatosi, 8 - Trombosi arteriosa o venosa, 9 - Qualsiasi riscontro sospetto che possa avere relazione con lo studio.

Definizione di eventi avversi gravi (SAE):

10 - Eventi fatali / Morte, 11 - Qualsiasi condizione di pericolo di vita, 12 - Eventi invalidanti o invalidanti, 13- Eventi che richiedono il prolungamento del ricovero, 14 - Intervento richiesto per prevenire menomazioni permanenti.

Relazione (come causa o risultato) con altri EA/SAE:

0 - No, 1 - Possibile (dare una breve descrizione), 2 - Sì (dare una breve descrizione).

Stima dello sperimentatore della gravità del problema per lo studio o il dispositivo dello studio (compilare solo se l'AE/SAE è o potrebbe essere correlato allo studio) 1 - Lieve, 2 - Grave, 3 - Pericoloso per la vita.

Raccomandazione dello sperimentatore di modificare il protocollo, il consenso informato o il modulo di assenso 0 - No, 1 - Sì (dare una breve descrizione).

Esito di AE o SAE (fino alla dimissione)

1 - Recupero completo, 2 - Disavanzo permanente, 3 - Non ancora completamente recuperato, 4 - Non noto.

Reporting e analisi statistica Il reporting di questo studio sarà conforme alle linee guida di reporting delineate nella dichiarazione CONSORT del 2010. L'analisi statistica avverrà per intenzione di trattare. L'occorrenza dell'esito primario, il numero e la frequenza della corretta ventricolostomia, saranno confrontati tra i due gruppi di randomizzazione. Le analisi dei risultati secondari confronteranno le variabili sopra descritte tra i gruppi di randomizzazione. Verranno eseguite analisi per sottogruppi per valutare se altri parametri come l'età, la dimensione del ventricolo, la diagnosi o l'esperienza del chirurgo possano influenzare i risultati. I dati sono presentati come media e deviazione standard o come mediana con 25/75 percentili. Stata versione 11.2 (College Station, Texas) verrà utilizzata per tutte le analisi.

Analisi ad interim Questo studio seguirà un disegno sequenziale di gruppo, con 2 punti di arresto (analisi ad interim e finale). La sperimentazione si interromperà se le regole di efficacia saranno soddisfatte. Gli endpoint valutati al primo punto di arresto si baseranno sugli esiti primari e sugli eventi avversi. La prima sarà l'analisi ad interim che avverrà dopo l'arruolamento di 50 pazienti in ciascun braccio (100 in totale), rappresentando quindi circa 1/3 dell'arruolamento dello studio. Per il punto di arresto di efficacia, verrà utilizzato un valore p di 0,001 ad interim e 0,05 all'analisi finale.