Ventrikulostomie řízená tabletem versus volnou rukou (Tab-Guide): Protokol studie k přesnosti testu ventrikulostomie v randomizované kontrolované studii (Tab-Guide)

Návrh metod Studie Tablet-guided versus freehand ventriculostomy (TABGUIDE) bude provedena jako dvouramenná randomizovaná kontrolovaná jednocentrická studie s cílem porovnat intervenční skupinu pomocí řízeného umístění ventrikulárního katétru s kontrolní skupinou dostávající standard (z volné ruky ) ventrikulostomie se zaslepeným hodnocením koncového bodu (umístění hrotu katétru).

Prostředí Tato studie je v souladu s Helsinskou deklarací. Protokol této studie byl schválen Etickou komisí pro výzkum člověka (CER) Lékařské fakulty Ženevské univerzity ve Švýcarsku (referenční číslo: CER 13-175). Při plánovaném zahájení studie k 1. březnu 2014 zahájí studijní centrum randomizaci.

Randomizace Randomizace začne co nejdříve po obdržení souhlasu se studií. Každý pacient, který splňuje kritéria pro zařazení a neporušuje kritéria pro vyloučení, se může zúčastnit studie TABGUIDE a být randomizován buď do řízené ventrikulostomie, nebo ventrikulostomie z volné ruky, čímž se definují dvě odlišné skupiny „řízená“ nebo „volná ruka“. Online randomizaci provede ošetřující lékař ve studijním centru pomocí permutovaných bloků, aby byl zajištěn stejný počet pacientů v obou ramenech studie.

Intervence - Operační technika

Studie je prováděna na neurochirurgickém oddělení švýcarské univerzitní nemocnice s jedním centrem u dospělých pacientů s indikací pro ventrikulární drenáž (jako je hydrocefalus, štěrbinové komory, pseudotumor cerebri). Správu a monitorování dat bude provádět ženevské studijní centrum a statistickou analýzu jednoho z autorů (NS).

Jako vodítko se používá snadno ovladatelný nástroj s pomocí aplikačního softwaru mini-I-pad (minitablet) (Apple Inc.), aby se dosáhlo přesné umístění komorových katétrů v každém jednotlivém případě. Katétr může být umístěn pro vnější drenáž nebo vnitřní (ventrikuloperitoneální, VP) zkrat.

U pacientů v řízené skupině se zavedení katetru provádí na operačním sále během anestezie za běžných sterilních podmínek a antibiotické profylaxe. Technika za pomoci telefonu používaná pro řízené umístění komorového katétru skrz otvor s otřepy byla dříve podrobně popsána. Jediným rozdílem je použití snadno použitelného přenosného minitabletu dostupného pro všechny neurochirurgy místo telefonu. Stručně řečeno, pacient je umístěn a zakryt typickým sterilním způsobem pro ventrikulostomii (v případě potřeby zvětšený pro zavedení zkratu). Pomocí standardního perforátoru pro dospělé (14 mm; AESCULAP, Německo) se vytvoří čelní otvor pro otřepy.

Vodicí nástroj se skládá ze základny se třemi kolíky, aby bylo možné pevně umístit na povrch kosti přes otvor otřepu. K základně je namontována půlkruhová vodicí tyč, ve které je vyryta úhlová stupnice. V rámci vodicí tyče lze trubku individuálně nastavit v jedné orientaci v různých úhlech v rozsahu od -600 do 600. Různé hadičky jsou navrženy s vnitřními průměry 2, 2,5 a 3 mm, aby mohly vést katétry různých velikostí. Při příslušném nastavení úhlu je trubka upevněna k vodicí tyči montážním šroubem. Základna je na jedné straně otevřena pro umožnění pohledu nebo vložení jakéhokoli nástroje směrem ke spodnímu otvoru tubusu. Vodicí nástroj je umístěn rovnoběžně se střední čarou podél vyrytých lineárních značek na základně nástroje. Prostřednictvím trubice tak může být vytvořeno pravoúhlé zasunutí směrem k sagitální konvexitě a individuální úhel zasunutí směrem ke koronální tangentě ve vstupním bodě.

Po otevření tvrdé pleny, jakmile je zvolena vhodná trajektorie, se katétr zavede podle předem vypočítaného úhlu zavedení. Po hmatové zpětné vazbě vstupu do komory je stylet odstraněn. Drenáž mozkomíšního moku (CSF) zajišťuje, že je komorový katétr dostatečně na svém místě. Katétry považované za neoptimálně umístěné jsou v případě potřeby přemístěny. Spoléháme na délkové značení na komorovém katétru, a pokud je to možné, protékáme distálním katétrem, abychom zajistili, že se katétr po fixaci na kůži nepohne a nadále poskytuje konduit pro CSF. Zbytek možná následující procedury zkratu nebo připojení k nádrži Ommaya byl proveden standardními technikami.

Klasická technika od ruky využívá anatomické orientační body a katétr se umístí do předního rohu postranní komory otvorem otřepu těsně před koronálním stehem v pupilární linii (na úrovni Kocherova bodu, bodu na povrchu lebky). 2,5 cm od střední čáry a 1 cm před koronálním stehem). Cílem je ipsilaterální čelní roh těsně před Foramen Monroe, aby se vyhnul chorioidnímu plexu. Preferována je pravá nedominantní strana. Katétr je nasměrován z volné ruky pomocí vnějších orientačních bodů v koronární rovině směrem k ipsilaterálnímu mediálnímu očnímu koutku a v sagitální rovině přes zevní zvukovod. Poprocedurální CT mozku se provádí do 24 hodin v rámci standardní péče o pooperační kontrolu nebo dříve v případě pooperačních problémů s drenáží CSF.

Aplikace Mini-Tablet Prohlížecí software pro běžné digitální zobrazování (DICOM), běžně používaný na klinikách, k vyhodnocení radiologického zobrazování, integruje jednoduché nástroje měření (např. měření vzdálenosti nebo úhlu). Tato technika se používá k definování trajektorie se vstupním bodem ve frontální paramediální konvexitě směrem k foramen Monroe v koronálním řezu. Poté lze provést měření k určení úhlu mezi trajektorií a příslušnou tečnou ve vstupním bodě na povrchu lebky. Používá se dostupná softwarová aplikace I-Phone (Apple Inc., USA), která importuje anonymní obrazový materiál. Tento snímek by měl být koronální řez s bočními komorami zobrazenými na úrovni přední komisury. Dalším krokem je definování paramediálního vstupního bodu na povrchu lebky poklepáním prstu na příslušné místo. Poté jsou obě nohy virtuálně umístěny na povrchu lebky. Obdélníková orientace trajektorie trubky je pak znázorněna jako tečkovaná čára a lze ji v případě potřeby posunout. Úhlová odchylka od pravoúhlého vložení je pak dána softwarem jako hodnota. Kromě toho může být prst umístěn na cíl v komoře a délka katetru bude dána jako hodnota vzdálenosti. Alternativně lze vyfotografovat CT sken (na úrovni: koronální řez s laterálními komorami zobrazenými na úrovni přední komisury) a použít jej pro výpočty úhlu.

Postup udělení souhlasu Pacienti, kteří jsou schopni vyjádřit souhlas, budou sami informováni o podrobnostech studie a mohou, ale nemusí souhlasit s účastí. Pokud pacient nebo jeho zákonný zástupce odmítne souhlas po zařazení na doporučení nezávislého lékaře, není již další účast pacienta ve studii možná. V tomto případě je však pacient nebo jeho zákonný zástupce požádán o udělení souhlasu s vyhodnocením již získaných údajů. Podrobné vysvětlení studie pacientovi, zákonnému zástupci musí být provedeno pomocí vhodných vysvětlení a slov v závislosti na předchozích lékařských znalostech příslušné osoby a jejím stupni vzdělání. V průběhu vysvětlení bude příslušná osoba pravidelně dotázána, zda sdělovaným informacím rozumí a zda se vyskytly nějaké dotazy. Kromě těchto slovních vysvětlení dostane pacient/zákonný zástupce leták obsahující podrobnosti o studii. Po přečtení letáku dostane příslušná osoba tolik času, kolik požaduje na rozhodnutí o účasti na studiu.

Tato studie hodnotí výsledek zásahu prováděného často v nouzové situaci. Vzhledem k tomu, že přibližně polovina pacientů nebude moci dát informovaný souhlas při příjmu, bude postup informovaného souhlasu pro tuto studii zpožděn v tzv. nouzovém řízení. Pokud ani pacient není schopen dát informovaný souhlas, ani není včas k dispozici zástupce rodiny (informovaný souhlas), může být o schválení studie požádán nezávislý neurochirurg, který se nepodílí na léčbě pacienta ani na studii. Tato možnost byla zavedena do procedury souhlasu, protože údaje o ventrikulostomii řízené chytrým telefonem naznačují potenciálně prospěšný účinek opatření pro pacienta – prováděného však v malé skupině 35 pacientů. Proto nebude kategoricky odepřena pacientům, kteří nejsou schopni se rozhodnout, zda se studie zúčastní či nikoli a kteří nemají zákonného zástupce. Jakmile bude k dispozici zákonný zástupce / zástupce rodiny a/nebo pacient bude opět schopen souhlasit se studií, musí být požádán o poskytnutí informovaného souhlasu.

Analýza velikosti vzorku Odhady analýzy velikosti vzorku (četnost nalezení a chyb) byly založeny na výsledcích observačních studií. V nedávné jednocentrové studii naší skupiny o přesnosti umístění komorového katétru s použitím anatomických orientačních bodů oproti neuronavigaci nebo CT laserovému navádění byly komory zasaženy při 69,2 % zavedení katétru (31 % chybovost) pomocí anatomických orientačních bodů (bez asistované ), ve srovnání s 82,3 % při použití navádění (neuronavigace nebo CT navádění, p=0,043) (předložená data). U umístění, která nebyla asistována, byla významně vyšší pravděpodobnost, že budou umístěna mimo komoru než u umístění využívajících vedení (OR 3,73, 95 %, interval spolehlivosti (CI) 1,24, 11,19, p=0,019). Vzhledem k údajům z jiných retrospektivních studií na komorových katétrech (v kontextu ventrikulárně-peritoneálních zkratů) jsou popsány podobné četnosti chybného umístění mezi 25–45 %4–7.

K detekci poklesu výskytu nesprávného umístění z 35 % na 20 je zapotřebí 151 pacientů v každém ze dvou ramen studie, aby bylo dosaženo síly 80 %, s použitím chyby alfa 5 %. Konečná plánovaná velikost studie má zahrnovat a randomizovat 302 pacientů.

Správa dat Data specifikovaná ve zkušebním protokolu budou zdokumentována v digitálních záznamech pacienta. Další klinická data jsou k dispozici v elektronické dokumentaci pacientů. Za správné vyplnění formuláře odpovídá vyšetřující lékař. Autoři (AS, NS) jsou zodpovědní za vývoj databáze, sběr dat, ukládání dat a validaci. Validace dat zahrnuje kontroly úplnosti, konzistence a věrohodnosti dat dokumentovaných v elektronické dokumentaci pomocí dotazovacího systému mezi správou dat a vyšetřujícím lékařem.

Nežádoucí účinky (AE) a závažné nežádoucí účinky (SAE) Termín "nežádoucí událost" (AE) popisuje jakýkoli příznak, symptom, syndrom nebo jakoukoli nemoc 1. Vyskytující se nově u účastníka studie po souhlasu se studií a 2. Být zvláštní zájem na posouzení onemocnění nebo zabezpečení terapeutického konceptu. Jakákoli AE je zdokumentována v elektronické kartotéce pacienta.

Definice nežádoucích příhod (AE):

1. - zhoršení celkového stavu pacienta,
2. - fyzické zranění, včetně pádů,
3. - infekce jiná než infekce rány, sepse nebo SIRS,
4. - intrakraniální krvácení v blízkosti ventrikulárního katétru,
5. - infekce rány nebo dehiscence v místě emerze komorového katétru,

7 - Nově vzniklý neurologický deficit, 8 - Arteriální nebo žilní trombóza, 9 - Jakékoli podezřelé nálezy, které mohou souviset se studií.

Definice závažných nežádoucích příhod (SAE):

10 - Smrtelné příhody / Smrt, 11 - Jakýkoli život ohrožující stav, 12 - Příhody invalidizující nebo zneschopňující, 13 - Události, které vyžadují prodloužení hospitalizace, 14 - Požadovaný zásah k prevenci trvalého poškození.

Vztah (jako příčina nebo následek) k jiným AE/SAE:

0 - Ne, 1 - Možné (uveďte stručný popis), 2 - Ano (uveďte stručný popis).

Odhad zkoušejícího o závažnosti problému pro studii nebo studijní zařízení (vyplňte pouze v případě, že AE/SAE souvisí nebo může souviset se studií) 1 – Mírný, 2 – Vážný, 3 – Život ohrožující.

Doporučení zkoušejícího změnit protokol, informovaný souhlas nebo formulář souhlasu 0 - Ne, 1 - Ano (uveďte stručný popis).

Výsledek AE nebo SAE (do propuštění)

1 – Úplné zotavení, 2 – Trvalý deficit, 3 – Dosud ne zcela obnoveno, 4 – Není známo.

Hlášení a statistická analýza Hlášení této studie bude v souladu s pokyny pro podávání zpráv uvedenými v prohlášení CONSORT z roku 2010. Statistická analýza bude prováděna podle záměru léčby. Výskyt primárního výsledku, počet a frekvence správné ventrikulostomie, bude porovnán mezi dvěma randomizovanými skupinami. Sekundární analýzy výsledků budou porovnávat výše popsané proměnné mezi randomizačními skupinami. Provedou se analýzy podskupin, aby se vyhodnotilo, zda mohou výsledky ovlivnit další parametry, jako je věk, velikost komory, diagnóza nebo zkušenost chirurga. Data jsou prezentována jako průměr a standardní odchylka nebo jako medián s 25/75 percentily. Pro všechny analýzy bude použita verze Stata 11.2 (College Station, Texas).

Průběžné analýzy Tato studie se bude řídit skupinovým sekvenčním designem se 2 zastavovacími body (průběžná a konečná analýza). Pokus se zastaví, pokud budou splněna pravidla účinnosti. Cílové body hodnocené při prvním zastavení budou založeny na primárních výsledcích a nežádoucích účincích. První bude průběžná analýza, která proběhne po získání 50 pacientů v každé větvi (celkem 100), což představuje přibližně 1/3 přírůstku studie. Pro stop-point účinnosti se použije p-hodnota 0,001 v průběžné a 0,05 v konečné analýze.