태블릿 유도 대 자유형(탭 가이드) 심실 절개술 : 무작위 대조 시험에서 심실 절개술의 정확도를 테스트하기 위한 연구 프로토콜 (Tab-Guide)

방법 설계 Tablet-guided vs freehand ventriculostomy (TABGUIDE) 연구는 심실 카테터의 유도 배치를 사용하는 개입 그룹을 표준(자유 손 ) 블라인드 종점(카테터 팁 위치) 평가를 통한 뇌실 절개술.

설정 본 연구는 헬싱키 선언을 준수합니다. 이 연구의 프로토콜은 스위스 제네바 대학교 의학부의 인간 연구 윤리 위원회(CER)의 승인을 받았습니다(참조 번호: CER 13-175). 2014년 3월 1일에 계획된 연구 시작에 연구 센터는 무작위화를 시작할 것입니다.

무작위화 무작위화는 연구에 대한 동의를 얻은 후 가능한 한 빨리 시작됩니다. 포함 기준을 충족하고 제외 기준을 위반하지 않는 모든 환자는 TABGUIDE 연구에 참여할 수 있으며 유도 또는 자유 뇌실 절개술에 무작위 배정되어 "유도" 또는 "자유" 두 그룹으로 구분됩니다. 연구 센터에서 치료 의사가 순열 블록을 사용하여 온라인 무작위화를 수행하여 두 연구 부문에서 동일한 수의 환자를 보장합니다.

개입 - 수술 기법

이 연구는 스위스 단일 센터 대학 병원의 신경외과에서 심실 배액(예: 수두증, 슬릿 뇌실, 가성 뇌종양) 징후가 있는 성인 환자를 대상으로 수행되었습니다. 데이터 관리 및 모니터링은 제네바 연구 센터에서 수행하고 통계 분석은 저자 중 한 명(NS)이 수행합니다.

안내를 위해 모든 경우에 심실 카테터를 정확하게 배치하기 위해 미니 I-패드(미니 태블릿) 애플리케이션 소프트웨어(Apple Inc.)의 지원을 받는 다루기 쉬운 기구가 사용됩니다. 카테터는 외부 배액 또는 내부(심실복강, VP) 단락을 위해 배치할 수 있습니다.

유도된 그룹의 환자의 경우 일상적인 무균 조건 및 항생제 예방법 하에서 마취 중에 수술실에서 카테터 배치가 수행됩니다. 버 구멍을 통해 심실 카테터를 유도 배치하는 데 사용되는 전화 지원 기술은 이전에 자세히 설명했습니다. 유일한 차이점은 전화 대신 모든 신경 외과 의사가 사용할 수 있는 사용하기 쉬운 휴대용 미니 태블릿을 사용한다는 것입니다. 요컨대, 환자는 심실 절개술을 위해 일반적인 무균 방식으로 배치되고 드레이프됩니다(필요한 경우 션트 배치를 위해 확대됨). 표준 성인 천공기(14mm, AESCULAP, 독일)를 사용하여 전면 버 구멍을 만듭니다.

가이딩 기구는 3개의 핀이 있는 베이스로 구성되어 버 구멍 위의 뼈 표면에 견고하게 배치됩니다. 각도 눈금이 새겨진 베이스에 반원형의 안내봉이 장착되어 있습니다. 가이드 로드 내에서 튜브는 -600에서 600 범위의 다양한 각도에서 한 방향으로 개별적으로 조정할 수 있습니다. 다양한 크기의 카테터를 안내하기 위해 2, 2.5 및 3mm의 내경으로 다양한 튜브가 설계되었습니다. 각각의 각도 조정에서 튜브는 장착 나사로 가이드 로드에 고정됩니다. 베이스는 튜브의 아래쪽 개구부를 향해 보거나 기구를 삽입할 수 있도록 한쪽이 열립니다. 가이딩 도구는 기기 바닥에 새겨진 선형 표시를 따라 중간선과 평행하게 배치됩니다. 따라서 시상 볼록면을 향한 직사각형 삽입과 진입점에서 관상 접선을 향한 개별 삽입 각도가 튜브를 통해 설정될 수 있습니다.

경막 개방 후 적절한 궤적을 선택하면 미리 계산된 삽입 각도에 따라 카테터가 삽입됩니다. 심실 진입에 대한 촉각적 피드백 후 탐침을 제거합니다. 뇌척수액(CSF) 배액은 심실 카테터가 제자리에 충분히 있는지 확인합니다. 차선으로 배치된 것으로 간주되는 카테터는 필요할 때 재배치됩니다. 우리는 심실 카테터의 길이 표시에 의존하고 가능하면 카테터가 피부에 고정된 후 움직이지 않고 CSF에 대한 도관을 계속 제공하도록 원위 카테터를 통해 흐릅니다. 가능한 후속 션트 절차의 나머지 부분 또는 Ommaya 저장소에 대한 연결은 표준 기술로 수행되었습니다.

고전적인 프리핸드 기법은 해부학적 기준점을 사용하고 카테터는 동공선(두개골 표면의 한 지점인 Kocher's point 수준에서)의 관상 봉합 바로 앞쪽에 있는 버 구멍을 통해 측면 뇌실의 앞쪽 뿔에 배치됩니다. 정중선에서 2.5cm, 관상 봉합사 전방 1cm). 대상은 맥락막 신경총을 피하기 위해 먼로 구멍 바로 앞에 있는 동측 전두엽입니다. 우세하지 않은 쪽이 선호됩니다. 카테터는 외이도를 통해 시상면에서 동측 내측 눈각을 향하는 관상면의 외부 랜드마크를 사용하여 자유자재로 유도됩니다. 뇌의 절차 후 CT 스캔은 수술 후 제어를 위한 표준 관리의 일부로 24시간 이내에 수행되거나 수술 후 CSF 배액 문제의 경우 더 일찍 수행됩니다.

Mini-Tablet 애플리케이션 DICOM(Regular digital imaging) 보기 소프트웨어는 일반적으로 진료소에서 방사선 영상을 평가하기 위해 사용되며 간단한 측정 도구(예: 거리 또는 각도 측정). 이 기술은 관상 단면에서 Monroe의 구멍을 향한 정면 paramedian convexity에 진입점이 있는 궤적을 정의하는 데 사용됩니다. 그런 다음 두개골 표면의 진입점에서 궤적과 각 접선 사이의 각도를 결정하기 위해 측정을 수행할 수 있습니다. 사용 가능한 I-Phone(Apple Inc., USA) 소프트웨어 응용 프로그램을 사용하여 익명의 영상 자료를 가져옵니다. 이 이미지는 전방 교합 수준에서 표시된 측뇌실이 있는 관상 단면이어야 합니다. 다음 단계는 각 지점에서 손가락을 두드려 두개골 표면에 paramedian 진입점을 정의하는 것입니다. 그런 다음 두 발을 두개골 표면에 가상으로 배치합니다. 그러면 튜브의 직사각형 궤적 방향이 점선으로 표시되며 필요한 경우 이동할 수 있습니다. 그러면 직사각형 삽입으로부터의 각도 편차가 소프트웨어에 의해 값으로 제공됩니다. 또한 심실 내의 대상에 손가락을 대고 카테터의 길이를 거리 값으로 부여합니다. 대안으로, CT 스캔(수준에서: 전방 교합의 수준에 표시된 측뇌실이 있는 관상 단면)을 촬영하고 각도 계산에 사용할 수 있습니다.

동의 절차 동의할 수 있는 환자는 연구 세부 사항에 대해 스스로 통보받으며 참여에 동의하거나 동의하지 않을 수 있습니다. 독립적인 의사의 조언에 의해 포함된 후 환자 또는 그의 법적 대리인이 동의를 거부하는 경우 환자의 추가 연구 참여가 더 이상 불가능합니다. 다만, 이 경우 이미 취득한 자료에 대한 평가에 대하여는 환자 또는 그 법정대리인의 동의를 구합니다. 환자, 법정대리인에 대한 연구에 대한 자세한 설명은 본인의 이전 의학적 지식과 교육 수준에 따라 적절한 설명과 단어를 사용하여 수행되어야 합니다. 설명하는 동안 각 사람은 전달된 정보를 이해하고 질문이 발생했는지 여부를 정기적으로 질문합니다. 이러한 구두 설명 외에도 환자/법정 대리인은 연구 세부 사항이 포함된 전단지를 받게 됩니다. 전단지를 읽은 후 각 사람은 연구 참여 결정을 위해 요구하는 만큼의 시간이 주어집니다.

이 연구는 응급 상황에서 자주 수행되는 개입의 결과를 평가합니다. 약 절반의 환자가 입원 시 사전 동의를 할 수 없기 때문에 이 연구에 대한 사전 동의 절차는 소위 응급 절차로 지연됩니다. 환자가 정보에 입각한 동의를 할 능력이 없고 가족 대표(정보에 입각한 동의)가 적시에 이용 가능하지 않은 경우, 환자의 치료나 시험에 관여하지 않은 독립적인 신경외과 의사에게 연구 승인을 요청할 수 있습니다. 이 옵션은 동의 절차에 도입되었는데, 이는 스마트폰 유도 심실 절개술에 대한 데이터가 환자에 대한 측정의 잠재적으로 유익한 효과를 시사하기 때문입니다. 그러나 35명의 환자로 구성된 소규모 그룹에서 수행되었습니다. 따라서 연구 참여 여부를 결정할 능력이 없고 법적 대리인이 없는 환자에게 절대적으로 보류되어서는 안 됩니다. 법적 대리인/가족 대리인이 가능하고/하거나 환자가 연구에 다시 동의할 수 있는 즉시 사전 동의를 요청해야 합니다.

샘플 크기 분석 샘플 크기 분석 추정치(적중률 및 실패율)는 관찰 연구 결과를 기반으로 합니다. 심실 카테터 배치의 정확성에 대한 우리 그룹의 최근 단일 센터 연구에서 해부학적 랜드마크 대 신경 항법 또는 CT 레이저 유도를 사용하여 해부학적 랜드마크(비보조적 ), 안내(신경항법 또는 CT 안내, p=0.043) 사용 시 82.3%와 비교(제출된 데이터). 비보조 배치는 안내를 사용하는 배치보다 심실 외 배치 가능성이 훨씬 더 높았습니다(OR 3.73, 95%, 신뢰 구간(CI) 1.24, 11.19, p=0.019). 심실 카테터(심실-복막 션트의 맥락에서)에 대한 다른 후향적 연구의 데이터가 주어지면 25-45%4-7 사이의 유사한 비율의 잘못된 위치가 설명됩니다.

잘못된 위치 지정 발생률이 35%에서 20%로 감소하는 것을 감지하려면 5%의 알파 오류를 사용하여 80%의 검정력을 얻기 위해 두 연구 부문 각각에서 151명의 환자가 필요합니다. 계획된 최종 연구 규모는 302명의 환자를 포함하고 무작위화하는 것입니다.

데이터 관리 시험 프로토콜에 지정된 데이터는 환자의 디지털 기록에 문서화됩니다. 추가 임상 데이터는 전자 환자 파일에서 사용할 수 있습니다. 조사 의사는 양식을 적절하게 작성할 책임이 있습니다. 작성자(AS, NS)는 데이터베이스 개발, 데이터 수집, 데이터 저장 및 검증을 담당합니다. 데이터 유효성 검사에는 데이터 관리와 조사 의사 간의 쿼리 시스템을 사용하여 전자 서류에 문서화된 데이터의 완전성, 일관성 및 타당성에 대한 통제가 포함됩니다.

이상반응(AE) 및 중증 이상반응(SAE) 용어 "이상반응"(AE)은 모든 징후, 증상, 증후군 또는 모든 질병을 설명합니다. 질병 평가 또는 치료 개념의 보안에 대한 관심. 모든 AE는 환자의 전자 파일에 문서화됩니다.

부작용(AE)의 정의:

1. - 환자의 일반적인 상태의 손상,
2. - 낙상을 포함한 신체적 상해,
3. - 상처 감염, 패혈증 또는 SIRS 이외의 감염,
4. - 심실 카테터 부근의 두개내 출혈,
5. - 심실 카테터 삽입 부위의 상처 감염 또는 열개,

7 - 새로 발생한 신경학적 결손, 8 - 동맥 또는 정맥 혈전증, 9 - 연구와 관련이 있을 수 있는 의심스러운 소견.

심각한 부작용(SAE)의 정의:

10 - 치명적인 사건/사망, 11 - 생명을 위협하는 모든 상태, 12 - 장애 또는 무력화 사건, 13- 입원 기간 연장이 필요한 사건, 14 - 영구적 장애를 예방하기 위해 필요한 개입.

다른 AE/SAE와의 관계(원인 또는 결과):

0 - 아니오, 1 - 가능(간단한 설명 제공), 2 - 예(간단한 설명 제공).

연구 또는 연구 장치에 대한 문제의 심각도에 대한 연구자의 평가(AE/SAE가 연구와 관련되었거나 관련될 수 있는 경우에만 기입) 1 - 경미함, 2 - 심각함, 3 - 생명을 위협함.

프로토콜 변경에 대한 조사자의 권고, 정보에 입각한 동의 또는 승인 양식 0 - 아니오, 1 - 예(간단한 설명 제공).

AE 또는 SAE 결과(퇴원 시까지)

1 - 완전 회복, 2 - 영구 적자, 3 - 아직 완전히 회복되지 않음, 4 - 알 수 없음.

보고 및 통계 분석 이 시험의 보고는 2010년 CONSORT 성명서에 요약된 보고 지침을 준수합니다. 통계 분석은 치료 의도(intention-to-treat)에 의한 것입니다. 1차 결과의 발생, 올바른 뇌실 절개술의 횟수 및 빈도는 두 무작위 그룹 간에 비교됩니다. 2차 결과 분석은 무작위 그룹 간에 위에서 설명한 변수를 비교합니다. 연령, 심실 크기, 진단 또는 외과의의 경험과 같은 다른 매개변수가 결과에 영향을 미칠 수 있는지 여부를 평가하기 위해 하위 그룹 분석이 수행됩니다. 데이터는 평균 및 표준 편차 또는 25/75 백분위수의 중앙값으로 표시됩니다. Stata 버전 11.2(College Station, Texas)가 모든 분석에 사용됩니다.

중간 분석 이 시험은 2개의 중지 지점(중간 및 최종 분석)이 있는 그룹 순차 설계를 따릅니다. 유효성 규칙이 충족되면 시험이 중단됩니다. 첫 번째 중단점에서 평가된 종료점은 주요 결과 및 부작용을 기반으로 합니다. 첫 번째는 각 부문(총 100명)에서 50명의 환자가 누적된 후 발생하는 중간 분석이므로 시험 누적의 약 1/3을 나타냅니다. 효능 중단점의 경우 중간에 0.001의 p-값과 최종 분석에서 0.05가 사용됩니다.