Tabletstyret versus frihånd (Tab-Guide) Ventrikulostomi: Undersøgelsesprotokol til testnøjagtigheden af ​​Ventrikulostomi i et randomiseret kontrolleret forsøg (Tab-Guide)

Metodedesign Den tablet-guidede versus frihånds ventrikulostomi (TABGUIDE) undersøgelsen vil blive udført som et 2-arms randomiseret kontrolleret enkeltcenter-forsøg for at sammenligne en interventionsgruppe ved hjælp af en guidet placering af et ventrikulært kateter med en kontrolgruppe, der modtager standard (fri hånd) ) ventrikulostomi med blindet endepunkt (kateterspidsplacering) vurdering.

Indstilling Denne undersøgelse er i overensstemmelse med Helsinki-erklæringen. Protokollen for denne undersøgelse blev godkendt af den etiske komité for menneskelig forskning (CER) ved det medicinske fakultet ved universitetet i Genève, Schweiz (referencenummer: CER 13-175). Ved den planlagte studiestart den 1. marts 2014 vil studiecentret påbegynde randomisering.

Randomisering Randomiseringen starter hurtigst muligt efter, at der er indhentet samtykke til undersøgelsen. Enhver patient, der opfylder inklusionskriterierne og ikke overtræder eksklusionskriterierne, kan deltage i TABGUIDE-studiet og blive randomiseret til enten en guidet eller frihåndsventrikulostomi, hvorved de to adskilte grupper "guidet" eller "frihånds" defineres. Online randomisering vil blive udført af den behandlende læge i undersøgelsescentret ved hjælp af permuterede blokke for at sikre et lige antal patienter i begge undersøgelsesarme.

Indgreb - Kirurgisk teknik

Undersøgelsen er udført på den neurokirurgiske afdeling på et schweizisk enkeltcenter universitetshospital hos voksne patienter med indikation for ventrikulær drænage (såsom hydrocephalus, spalteventrikler, pseudotumor cerebri). Datastyring og -overvågning vil blive udført af Geneve-studiecentret og statistisk analyse af en af ​​forfatterne (NS).

Som vejledning bruges et instrument, der er let at håndtere, assisteret af en mini-I-pad (mini-tablet) applikationssoftware (Apple Inc.) for at opnå præcis placering af ventrikulære katetre i hvert enkelt tilfælde. Kateteret kan placeres til ekstern dræning eller intern (ventrikuloperitoneal, VP) shunting.

For patienter i den guidede gruppe udføres kateterplacering på operationsstuen under anæstesi under rutinemæssige sterile forhold og antibiotikaprofylakse. Den telefonassisterede teknik, der anvendes til styret anbringelse af et ventrikulært kateter gennem et borehul, er tidligere blevet beskrevet i detaljer. Den eneste forskel er brugen af ​​en letanvendelig bærbar mini-tablet tilgængelig for alle neurokirurger i stedet for en telefon. Kort sagt placeres og draperes patienten på typisk steril måde til ventrikulostomi (om nødvendigt forstørret til placering af shunt). Ved hjælp af en standard voksenperforator (14 mm; AESCULAP, Tyskland) laves et frontalt grathul.

Styreinstrumentet består af en base med tre stifter for at kunne placeres stift på knogleoverfladen over borehullet. En halvcirkelformet styrestang er monteret på basen, hvori en vinkelskala er indgraveret. Inden i styrestangen kan et rør individuelt justeres i én orientering i forskellige vinkler med et område fra -600 til 600. Forskellige rør er designet med indvendige diametre på 2, 2,5 og 3 mm for at styre katetre i forskellige størrelser. Ved den respektive vinkeljustering fastgøres røret til styrestangen med en monteringsskrue. Basen åbnes i den ene side for at muliggøre visningen eller indsætte ethvert instrument mod den nederste åbning af røret. Styreværktøjet er placeret parallelt med midterlinjen langs de indgraverede lineære markeringer på bunden af ​​instrumentet. Derved kan der via røret etableres en rektangulær indføring mod den sagittale konveksitet og en individuel indføringsvinkel mod koronaltangenten ved indgangspunktet.

Efter dura-åbning, når den passende bane er valgt, indsættes kateteret i henhold til den forudberegnede indføringsvinkel. Efter taktil tilbagemelding om at komme ind i ventriklen, fjernes stiletten. Cerebrospinalvæske (CSF) dræning sikrer, at det ventrikulære kateter er tilstrækkeligt på plads. Katetre, der vurderes at være suboptimalt placeret, omplaceres efter behov. Vi er afhængige af længdemarkeringer på det ventrikulære kateter og strømmer, når det er muligt, gennem det distale kateter for at sikre, at kateteret ikke er blevet flyttet efter fiksering på huden og fortsætter med at give en ledning til CSF. Resten af ​​den eventuelt følgende shuntprocedure eller forbindelse til et Ommaya-reservoir blev udført med standardteknikker.

Den klassiske frihåndsteknik anvender anatomiske pejlemærker, og kateteret placeres i det forreste horn af den laterale ventrikel gennem et borehul lige foran koronalsuturen i pupillinjen (i niveau med Kochers punkt, et punkt på overfladen af ​​kraniet 2,5 cm fra midterlinjen og 1 cm anterior til koronal sutur). Målet er det ipsilaterale frontale horn lige foran Monroes foramen for at undgå plexus chorioid. Den højre ikke-dominerende side foretrækkes. Kateteret rettes i frihånd ved hjælp af eksterne pejlemærker i koronarplanet mod den ipsilaterale mediale canthus og i det sagittale plan gennem den eksterne auditive meatus. En post-procedure CT-scanning af hjernen udføres inden for 24 timer som en del af standardbehandling til postoperativ kontrol eller tidligere i tilfælde af postoperative CSF-drænageproblemer.

Mini-tablet-applikation Regelmæssig digital billeddannelse (DICOM) visningssoftware, der almindeligvis bruges i klinikker, til at evaluere radiologisk billeddannelse, integrerer enkle måleværktøjer (f.eks. afstands- eller vinkelmålinger). Denne teknik bruges til at definere en bane med et indgangspunkt ved den frontale paramediane konveksitet mod Monroes foramen i en koronal sektion. Derefter kan der tages målinger for at bestemme vinklen mellem banen og den respektive tangent ved indgangspunktet på kraniets overflade. Der bruges en tilgængelig I-Phone (Apple Inc., USA) softwareapplikation, der importerer anonymt billedmateriale. Dette billede skal være et koronalt snit med de laterale ventrikler vist på niveau med den anteriore kommissur. Det næste trin er at definere et paramediant indgangspunkt på overfladen af ​​kraniet ved at banke fingeren på det respektive sted. Derefter placeres de to fødder praktisk talt på kraniets overflade. En rektangulær baneorientering af røret vises derefter som en stiplet linje og kan om nødvendigt forskydes. Vinkelafvigelsen fra en rektangulær indsættelse er så givet af softwaren som en værdi. Derudover kan fingeren placeres på målet inde i ventriklen, og kateterets længde vil blive angivet som afstandsværdi. Som alternativ kan CT-scanningen (på niveau : koronalt snit med de laterale ventrikler vist i niveau med den anteriore kommissur) fotograferes og bruges til vinkelberegninger.

Samtykkeprocedure Patienter, der er i stand til at give samtykke, vil selv blive informeret om undersøgelsesdetaljerne og vil muligvis acceptere at deltage. Hvis patienten eller hans/hendes juridiske repræsentant nægter samtykke efter optagelse efter råd fra en uafhængig læge, er patientens videre undersøgelsesdeltagelse ikke længere mulig. I dette tilfælde bliver patienten eller hans/hendes juridiske repræsentant dog bedt om at give samtykke til vurdering af allerede indhentede data. Den detaljerede forklaring af undersøgelsen til patienten, juridisk repræsentant skal udføres ved hjælp af passende forklaringer og ord afhængigt af den tidligere medicinske viden hos den respektive person og hendes/hans uddannelsesniveau. Under forklaringerne vil den respektive person med jævne mellemrum blive spurgt, om hun/han forstår den formidlede information, og om der er opstået spørgsmål. Ud over disse verbale forklaringer vil patienten/juridisk repræsentant få udleveret en folder, der indeholder undersøgelsesdetaljerne. Efter at have læst indlægssedlen får den pågældende person så lang tid, som hun/han forlanger, til beslutningen om studiedeltagelse.

Denne undersøgelse evaluerer resultatet af en intervention, der ofte udføres i en nødsituation. Da cirka halvdelen af ​​patienterne ikke vil kunne give informeret samtykke ved indlæggelsen, vil den informerede samtykkeprocedure for denne undersøgelse blive forsinket i en såkaldt akutprocedure. Hvis hverken patienten er i stand til at give informeret samtykke, eller en familierepræsentant (informeret samtykke) er tilgængelig i tide, kan en uafhængig neurokirurg, der ikke er involveret i patientens behandling eller i forsøget, blive bedt om godkendelse af undersøgelsen. Denne mulighed blev indført i samtykkeproceduren, fordi data om smartphone-guidet ventrikulostomi tyder på en potentielt gavnlig effekt af foranstaltningen for patienten - dog udført i en lille gruppe på 35 patienter. Derfor skal den ikke kategorisk tilbageholdes fra patienter, der ikke er i stand til at beslutte, om de vil deltage i undersøgelsen eller ej, og som ikke har en juridisk repræsentant. Så snart en juridisk repræsentant/familierepræsentant er tilgængelig, og/eller patienten igen er i stand til at give sit samtykke til undersøgelsen, skal han eller hun anmodes om at give informeret samtykke.

Prøvestørrelsesanalyse Estimater af prøvestørrelsesanalyse (hit- og miss-rater) var baseret på resultaterne af observationsundersøgelser. I en nylig enkeltcenterundersøgelse af vores gruppe om nøjagtigheden af ​​ventrikulær kateterplacering, ved brug af anatomiske pejlemærker versus neuronavigation eller CT-laservejledning, blev ventrikler ramt i 69,2 % af kateterindsættelserne (31 % fejlfrekvens) ved brug af anatomiske pejlemærker (ikke-assisteret) ), sammenlignet med 82,3 % ved brug af vejledning (neuronavigation eller CT-vejledning, p=0,043) (indsendte data). De anbringelser, der ikke var assisteret, var signifikant mere tilbøjelige til at blive placeret ekstraventrikulært end dem, der brugte vejledning (OR 3,73, 95 %, konfidensinterval (CI) 1,24, 11,19, p=0,019). På baggrund af data fra andre retrospektive undersøgelser af ventrikulære katetre (i forbindelse med ventrikulære-peritoneale shunts), beskrives tilsvarende hyppigheder mellem 25-45%4-7 af fejlpositionering.

For at detektere et fald i forekomsten af ​​fejlplacering fra 35 % til 20, kræves der 151 patienter i hver af de to undersøgelsesarme for at opnå en styrke på 80 % ved at bruge en alfa-fejl på 5 %. Den endelige planlagte undersøgelsesstørrelse er at inkludere og randomisere 302 patienter.

Datastyring Data specificeret i forsøgsprotokollen vil blive dokumenteret i patientens digitale journaler. Yderligere kliniske data er tilgængelige fra de elektroniske patientjournaler. Den undersøgende læge er ansvarlig for korrekt udfyldelse af skemaet. Forfatterne (AS, NS) er ansvarlige for databaseudvikling, dataindsamling, datalagring og validering. Datavalidering omfatter kontrol af fuldstændigheden, konsistensen og plausibiliteten af ​​de data, der er dokumenteret i elektronisk dossier ved hjælp af et forespørgselssystem mellem datastyring og undersøgende læge.

Bivirkninger (AE) og alvorlige uønskede hændelser (SAE) Udtrykket "bivirkning" (AE) beskriver ethvert tegn, symptom, syndrom eller enhver sygdom 1. Forekommer for nylig hos en forsøgsdeltager efter samtykke til forsøget og 2. At være særlig interesse for vurderingen af ​​sygdommen eller sikkerheden i det terapeutiske koncept. Enhver AE dokumenteres i patientens elektroniske fil.

Definition af uønskede hændelser (AE):

1. - Forringelse af patientens almene tilstand,
2. - Fysisk skade, herunder fald,
3. - Anden infektion end sårinfektion, sepsis eller SIRS,
4. - Intrakraniel blødning i nærheden af ​​det ventrikulære kateter,
5. - Sårinfektion eller dehiscens ved emersionsstedet af det ventrikulære kateter,

7 - Nyligt opstået neurologisk deficit, 8 - Arteriel eller venøs trombose, 9 - Ethvert mistænkeligt fund, der kan have relation til undersøgelsen.

Definition af alvorlige bivirkninger (SAE):

10 - Fatale hændelser / Dødsfald, 11 - Enhver livstruende tilstand, 12 - Invaliderende eller invaliderende hændelser, 13- Hændelser, der kræver forlængelse af hospitalsindlæggelse, 14 - Nødvendig indgriben for at forhindre permanent funktionsnedsættelse.

Relation (som årsag eller resultat) til andre AE/SAE:

0 - Nej, 1 - Muligt (giv kort beskrivelse), 2 - Ja (giv kort beskrivelse).

Efterforskerens vurdering af problemets sværhedsgrad for undersøgelsen eller undersøgelsesudstyret (udfyld kun, hvis AE/SAE er eller kan være relateret til undersøgelsen) 1 - Mild, 2 - Alvorlig, 3 - Livstruende.

Efterforskerens anbefaling om at ændre protokollen, informeret samtykke eller samtykkeformular 0 - Nej, 1 - Ja (giv kort beskrivelse).

Udfald af AE eller SAE (indtil udskrivelse)

1 - Fuldt restitueret, 2 - Permanent underskud, 3 - Endnu ikke helt restitueret, 4 - Ikke kendt.

Rapportering og statistisk analyse Rapporteringen af ​​dette forsøg vil være i overensstemmelse med rapporteringsretningslinjerne skitseret i CONSORT-erklæringen fra 2010. Den statistiske analyse vil være ved intention-to-treat. Forekomsten af ​​det primære resultat, antal og hyppighed af korrekt ventrikulostomi, vil blive sammenlignet mellem de to randomiseringsgrupper. De sekundære udfaldsanalyser vil sammenligne de ovenfor beskrevne variable mellem randomiseringsgrupper. Undergruppeanalyser vil blive udført for at evaluere, om andre parametre såsom alder, ventrikelstørrelse, diagnose eller erfaring fra kirurgen kan påvirke resultaterne. Data præsenteres som middelværdi og standardafvigelse eller som median med 25/75 percentiler. Stata version 11.2 (College Station, Texas) vil blive brugt til alle analyser.

Midlertidige analyser Dette forsøg vil følge et sekventielt gruppedesign med 2 stoppunkter (interim og endelig analyse). Forsøget stopper, hvis effektivitetsreglerne overholdes. De endepunkter, der vurderes ved det første stoppunkt, vil være baseret på primære resultater og uønskede hændelser. Den første vil være den foreløbige analyse, der vil finde sted efter opsamlingen af ​​50 patienter i hver arm (100 i alt), hvilket repræsenterer ca. 1/3 af forsøgets optjening. For effektstoppunktet anvendes en p-værdi på 0,001 ved interim og 0,05 ved endelig analyse.