Ventriculostomía guiada por tableta versus a mano alzada (Tab-Guide): protocolo de estudio para evaluar la precisión de la ventriculostomía en un ensayo controlado aleatorio (Tab-Guide)

Métodos Diseño El estudio de ventriculostomía guiada por tableta versus ventriculostomía a mano alzada (TABGUIDE) se realizará como un ensayo de un solo centro controlado aleatorizado de 2 brazos para comparar un grupo de intervención que usa una colocación guiada de un catéter ventricular con un grupo de control que recibe tratamiento estándar (a mano alzada). ) ventriculostomía con evaluación ciega del punto final (ubicación de la punta del catéter).

Entorno El presente estudio cumple con la Declaración de Helsinki. El protocolo de este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Humana (CER) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra, Suiza (número de referencia: CER 13-175). En el inicio previsto del estudio el 01 de marzo de 2014, el centro del estudio comenzará la aleatorización.

Aleatorización La aleatorización comenzará tan pronto como sea posible después de que se haya obtenido el consentimiento para el estudio. Cualquier paciente que cumpla con los criterios de inclusión y no viole los criterios de exclusión puede participar en el estudio TABGUIDE y ser aleatorizado a una ventriculostomía guiada o a mano alzada, definiendo así los dos grupos distintos "guiado" o "a mano alzada". La aleatorización en línea será realizada por el médico tratante en el centro del estudio utilizando bloques permutados, para garantizar un número igual de pacientes en ambos brazos del estudio.

Intervenciones - Técnica quirúrgica

El estudio se lleva a cabo en el departamento de neurocirugía de un hospital universitario suizo de centro único en pacientes adultos con indicación de drenaje ventricular (como hidrocefalia, ventrículos cortados, pseudotumor cerebral). La gestión y el seguimiento de los datos serán realizados por el centro de estudios de Ginebra y el análisis estadístico por uno de los autores (NS).

A modo de orientación, se utiliza un instrumento de fácil manejo asistido por un software de aplicación mini-I-pad (mini-tablet) (Apple Inc.) para lograr la colocación precisa de los catéteres ventriculares en cada caso. El catéter puede colocarse para drenaje externo o derivación interna (ventrículoperitoneal, VP).

Para los pacientes del grupo guiado, la colocación del catéter se realiza en el quirófano durante la anestesia bajo condiciones estériles de rutina y profilaxis antibiótica. La técnica asistida por teléfono utilizada para la colocación guiada de un catéter ventricular a través de un orificio de trepanación se ha descrito anteriormente en detalle. La única diferencia es el uso de una minitableta portátil fácil de usar disponible para todos los neurocirujanos en lugar de un teléfono. En resumen, el paciente se coloca y se cubre de la manera estéril típica para la ventriculostomía (si es necesario, se agranda para la colocación de una derivación). Utilizando un perforador estándar para adultos (14 mm; AESCULAP, Alemania), se realiza una trepanación frontal.

El instrumento de guía consta de una base con tres clavijas para colocarse rígidamente en la superficie del hueso sobre el orificio de trepanación. Una barra de guía semicircular está montada en la base en la que está grabada una escala de ángulo. Dentro de la varilla guía, un tubo se puede ajustar individualmente en una orientación en diferentes ángulos con un rango de -600 a 600. Se diseñan diferentes tubos con diámetros internos de 2, 2,5 y 3 mm para guiar catéteres de diferentes tamaños. En el respectivo ajuste de ángulo, el tubo se fija a la varilla guía mediante un tornillo de montaje. La base se abre por un lado para permitir la visión o introducir cualquier instrumento hacia la abertura inferior del tubo. La herramienta de guía se coloca paralela a la línea media a lo largo de las marcas lineales grabadas en la base del instrumento. De este modo, a través del tubo se puede establecer una inserción rectangular hacia la convexidad sagital y un ángulo de inserción individual hacia la tangente coronal en el punto de entrada.

Después de la apertura de la duramadre, una vez elegida la trayectoria adecuada, se introduce el catéter según el ángulo de inserción precalculado. Después de la retroalimentación táctil de ingresar al ventrículo, se retira el estilete. El drenaje del líquido cefalorraquídeo (LCR) asegura que el catéter ventricular esté suficientemente colocado. Los catéteres que se consideran colocados de manera subóptima se reposicionan cuando es necesario. Confiamos en las marcas de longitud del catéter ventricular y, cuando es posible, el flujo a través del catéter distal para garantizar que el catéter no se haya movido después de la fijación en la piel y continúe proporcionando un conducto para el LCR. El resto del procedimiento de derivación posiblemente posterior o la conexión a un reservorio Ommaya se realizó con técnicas estándar.

La técnica clásica a mano alzada utiliza puntos de referencia anatómicos y el catéter se coloca en el asta anterior del ventrículo lateral a través de un orificio de trepanación justo anterior a la sutura coronal en la línea pupilar (al nivel del punto de Kocher, un punto en la superficie del cráneo). 2,5 cm desde la línea media y 1 cm anterior a la sutura coronal). El objetivo es el cuerno frontal ipsilateral justo por delante del agujero de Monroe para evitar el plexo corioideo. Se prefiere el lado derecho no dominante. El catéter se dirige a mano alzada utilizando puntos de referencia externos en el plano coronar hacia el canto medial ipsilateral y en el plano sagital a través del meato auditivo externo. Se realiza una tomografía computarizada del cerebro posterior al procedimiento dentro de las 24 horas como parte de la atención estándar para el control posoperatorio o antes en caso de problemas de drenaje del LCR posoperatorio.

Aplicación Mini-Tablet El software de visualización de imágenes digitales regulares (DICOM), comúnmente utilizado en clínicas, para evaluar imágenes radiológicas, integra herramientas de medición simples (p. mediciones de distancia o ángulo). Esta técnica se utiliza para definir una trayectoria con un punto de entrada en la convexidad paramediana frontal hacia el foramen de Monroe en una sección coronal. Luego, se pueden tomar medidas para determinar el ángulo entre la trayectoria y la tangente respectiva en el punto de entrada en la superficie del cráneo. Se utiliza una aplicación de software disponible para I-Phone (Apple Inc., EE. UU.), que importa material de imagen anónimo. Esta imagen debe ser una sección coronal con los ventrículos laterales mostrados al nivel de la comisura anterior. El siguiente paso es definir un punto de entrada paramediano en la superficie del cráneo tocando con el dedo el punto respectivo. Luego, los dos pies se colocan virtualmente sobre la superficie del cráneo. A continuación, se muestra una orientación de trayectoria rectangular del tubo como una línea de puntos y se puede cambiar si es necesario. A continuación, el software proporciona como valor la desviación del ángulo de una inserción rectangular. Además, el dedo se puede colocar en el objetivo dentro del ventrículo y la longitud del catéter se dará como valor de distancia. Como alternativa, la tomografía computarizada (a nivel: sección coronal con los ventrículos laterales mostrados al nivel de la comisura anterior) se puede fotografiar y utilizar para cálculos de ángulo.

Procedimiento de consentimiento Los pacientes capaces de dar su consentimiento serán informados sobre los detalles del estudio y pueden aceptar o no participar. Si el paciente o su representante legal rechaza el consentimiento después de la inclusión por consejo de un médico independiente, ya no es posible la participación del paciente en el estudio. En este caso, sin embargo, se le pide al paciente o a su representante legal que dé su consentimiento para la evaluación de los datos ya adquiridos. La explicación detallada del estudio al paciente, representante legal, debe llevarse a cabo utilizando explicaciones y palabras apropiadas según los conocimientos médicos previos de la persona respectiva y su nivel de educación. Durante las explicaciones, se le preguntará regularmente a la persona respectiva si comprende la información transmitida y si ha surgido alguna pregunta. Además de estas explicaciones verbales, se entregará al paciente/representante legal un folleto con los detalles del estudio. Después de leer el folleto, se le dará a la persona respectiva todo el tiempo que requiera para la decisión sobre la participación en el estudio.

Este estudio evalúa el resultado de una intervención realizada a menudo en una situación de emergencia. Dado que aproximadamente la mitad de los pacientes no podrán dar su consentimiento informado en el momento de la admisión, el procedimiento de consentimiento informado para este estudio se retrasará en un llamado procedimiento de emergencia. Si el paciente no es capaz de dar su consentimiento informado ni un representante de la familia (consentimiento informado) está disponible a su debido tiempo, se puede solicitar la aprobación del estudio a un neurocirujano independiente que no esté involucrado en el tratamiento del paciente ni en el ensayo. Esta opción se introdujo en el procedimiento de consentimiento porque los datos sobre la ventriculostomía guiada por teléfono inteligente sugieren un efecto potencialmente beneficioso de la medida para el paciente; sin embargo, se realizó en un pequeño grupo de 35 pacientes. Por lo tanto, no se negará categóricamente a los pacientes que no sean capaces de decidir si participar o no en el estudio y que no tengan un representante legal. Tan pronto como se disponga de un representante legal/representante de la familia y/o el paciente pueda volver a dar su consentimiento para el estudio, se le debe solicitar que dé su consentimiento informado.

Análisis del tamaño de la muestra Las estimaciones del análisis del tamaño de la muestra (tasas de aciertos y errores) se basaron en los resultados de estudios observacionales. En un estudio reciente de un solo centro de nuestro grupo sobre la precisión de la colocación de catéteres ventriculares, utilizando puntos de referencia anatómicos versus neuronavegación o guía con láser de TC, los ventrículos fueron alcanzados en el 69,2 % de las inserciones de catéteres (tasa de error del 31 %) utilizando puntos de referencia anatómicos (no asistidos). ), frente al 82,3% con el uso de guía (neuronavegación o guía-TC, p=0,043) (datos presentados). Las colocaciones que no fueron asistidas fueron significativamente más propensas a colocarse extraventricularmente que las que utilizaron guía (OR 3,73, 95 %, intervalo de confianza (IC) 1,24, 11,19, p = 0,019). Dados los datos de otros estudios retrospectivos sobre catéteres ventriculares (en el contexto de derivaciones ventrículo-peritoneales), se describen tasas similares entre el 25-45%4-7 de malposicionamiento.

Para detectar una disminución en la incidencia de mala posición del 35 % al 20, se necesitan 151 pacientes en cada uno de los dos brazos del estudio para obtener una potencia del 80 %, utilizando un error alfa del 5 %. El tamaño final del estudio planificado es incluir y aleatorizar a 302 pacientes.

Gestión de datos Los datos especificados en el protocolo del ensayo se documentarán en los registros digitales del paciente. Los datos clínicos adicionales están disponibles en los archivos electrónicos de pacientes. El médico investigador es responsable de completar correctamente el formulario. Los autores (AS, NS) son responsables del desarrollo de la base de datos, la adquisición, el almacenamiento y la validación de los datos. La validación de datos incluye controles de integridad, consistencia y verosimilitud de los datos documentados en expediente electrónico utilizando un sistema de consulta entre el administrador de datos y el médico investigador.

Eventos adversos (AE) y eventos adversos graves (SAE) El término "evento adverso" (AE) describe cualquier signo, síntoma, síndrome o cualquier enfermedad 1. Que ocurre recientemente en un participante del ensayo después del consentimiento para el ensayo y 2. Que es de particular interés para la valoración de la enfermedad o la seguridad del concepto terapéutico. Cualquier EA se documenta en el expediente electrónico del paciente.

Definición de Eventos Adversos (EA):

1. - Deterioro del estado general del paciente,
2. - Lesiones físicas, incluidas caídas,
3. - Infección distinta de infección de herida, sepsis o SIRS,
4. - Sangrado intracraneal en la proximidad del catéter ventricular,
5. - Infección o dehiscencia de herida en el sitio de emersión del catéter ventricular,

7 - Déficit neurológico de reciente aparición, 8 - Trombosis arterial o venosa, 9 - Cualquier hallazgo sospechoso que pueda tener relación con el estudio.

Definición de Eventos Adversos Graves (SAE):

10 - Eventos fatales / Muerte, 11 - Cualquier condición que amenace la vida, 12 - Eventos incapacitantes o incapacitantes, 13 - Eventos que requieran prolongación de la hospitalización, 14 - Intervención requerida para evitar la discapacidad permanente.

Relación (como causa o resultado) con otros EA/SAE:

0 - No, 1 - Posible (brinde una breve descripción), 2 - Sí (brinde una breve descripción).

Estimación del investigador de la gravedad del problema para el estudio o el dispositivo de estudio (completar solo, si AE/SAE está o podría estar relacionado con el estudio) 1: leve, 2: grave, 3: amenaza la vida.

Recomendación del investigador para cambiar el protocolo, consentimiento informado o formulario de asentimiento 0 - No, 1 - Sí (brinde una breve descripción).

Resultado de AE ​​o SAE (hasta el alta)

1 - Recuperación total, 2 - Déficit permanente, 3 - Aún no recuperado por completo, 4 - No se sabe.

Informes y análisis estadístico Los informes de este ensayo se ajustarán a las pautas de informes descritas en la declaración CONSORT de 2010. El análisis estadístico será por intención de tratar. La aparición del resultado primario, el número y la frecuencia de ventriculostomía correcta, se comparará entre los dos grupos de aleatorización. Los análisis de resultados secundarios compararán las variables descritas anteriormente entre los grupos de aleatorización. Se realizarán análisis de subgrupos para evaluar si otros parámetros como la edad, el tamaño del ventrículo, el diagnóstico o la experiencia del cirujano pueden influir en los resultados. Los datos se presentan como media y desviación estándar o como mediana con percentiles 25/75. Se utilizará Stata versión 11.2 (College Station, Texas) para todos los análisis.

Análisis intermedios Este ensayo seguirá un diseño secuencial grupal, con 2 puntos de parada (análisis intermedio y final). El ensayo se detendrá si se cumplen las reglas de eficacia. Los criterios de valoración evaluados en el primer punto de parada se basarán en los resultados primarios y los eventos adversos. El primero será el análisis intermedio que tendrá lugar después de la acumulación de 50 pacientes en cada brazo (100 en total), lo que representa aproximadamente 1/3 de la acumulación del ensayo. Para el punto de parada de la eficacia, se utilizará un valor de p de 0,001 en el análisis intermedio y 0,05 en el análisis final.