平板电脑引导与徒手（标签指南）脑室穿刺术：在随机对照试验中测试脑室穿刺术准确性的研究方案 (Tab-Guide)

方法 设计 平板电脑引导与徒手脑室造瘘术 (TABGUIDE) 研究将作为一项双臂随机对照单中心试验进行，以比较使用脑室导管引导放置的干预组与接受标准（徒手）的对照组) 具有盲法终点（导管尖端位置）评估的脑室造瘘术。

设置 本研究符合赫尔辛基宣言。 这项研究的协议得到了瑞士日内瓦大学医学院人类研究伦理委员会 (CER) 的批准（参考编号：CER 13-175）。 在研究计划于 2014 年 3 月 1 日开始时，研究中心将开始随机化。

随机化 随机化将在获得对研究的同意后尽快开始。 任何符合纳入标准但不违反排除标准的患者都可以参加 TABGUIDE 研究，并随机分配到引导或徒手脑室造瘘术，从而定义两个不同的组“引导”或“徒手”。 在线随机化将由研究中心的主治医师使用置换块进行，以确保两个研究组中的患者数量相等。

干预 - 手术技术

该研究在瑞士单中心大学医院的神经外科进行，对象是有脑室引流指征（如脑积水、裂隙脑室、假性脑瘤）的成年患者。 数据管理和监测将由日内瓦研究中心进行，统计分析将由作者之一 (NS) 进行。

对于指导，使用由迷你 I-pad（迷你平板电脑）应用软件（Apple Inc.）辅助的易于操作的仪器，以便在每个病例的基础上实现心室导管的精确放置。 可以放置导管用于外部引流或内部（脑室腹膜，VP）分流。

对于引导组中的患者，在常规无菌条件下和预防性使用抗生素的情况下，麻醉期间在手术室中进行导管放置。 先前已详细描述了用于通过钻孔引导放置心室导管的电话辅助技术。 唯一的区别是使用所有神经外科医生都可以使用的易于使用的便携式迷你平板电脑，而不是手机。 简而言之，患者以典型的无菌方式进行定位和覆盖以进行脑室造瘘术（如果需要扩大以进行分流）。 使用标准的成人穿孔器（14 毫米；AESCULAP，德国），制作正面钻孔。

引导仪器由带有三个销的底座组成，以便牢固地放置在钻孔上方的骨表面上。 半圆形导杆安装在刻有角度刻度的底座上。 在导杆内，一根管子可以在一个方向上以不同的角度单独调整，范围从 -600 到 600。 不同的管设计有 2、2.5 和 3 毫米的内径，以引导不同尺寸的导管。 在相应的角度调整时，管子通过安装螺钉固定到导杆上。 底座在一侧打开，以便查看或将任何仪器插入管的下部开口。 引导工具沿着仪器底座上雕刻的线性标记平行于中线放置。 因此，可以通过管建立朝向矢状凸面的矩形插入和朝向进入点处的冠状切线的单独插入角度。

硬脑膜打开后，一旦选择了合适的轨迹，导管就会根据预先计算好的插入角度插入。 在进入心室的触觉反馈后，移除管心针。 脑脊液 (CSF) 引流确保脑室导管充分到位。 必要时重新定位被视为次优放置的导管。 我们依靠脑室导管上的长度标记，并在可能的情况下流过远端导管，以确保导管在固定在皮肤上后没有移动，并继续为 CSF 提供导管。 可能随后的分流程序或连接到 Ommaya 水库的其余部分是使用标准技术执行的。

经典徒手技术使用解剖学标志，导管通过瞳孔线冠状缝前的钻孔放置在侧脑室前角（在 Kocher 点的水平，颅骨表面的一个点）距中线 2.5 厘米和冠状缝前 1 厘米）。 目标是 Monroe 孔前的同侧额角，以避开脉络丛。 首选右侧非优势侧。 使用冠状平面中的外部标志徒手将导管导向同侧内眦，并在矢状平面中通过外耳道。 作为术后控制的标准护理的一部分，或在术后脑脊液引流问题的情况下，应在 24 小时内对大脑进行术后 CT 扫描。

Mini-Tablet 应用程序 常规数字成像 (DICOM) 查看软件，常用于诊所，用于评估放射成像，集成了简单的测量工具（例如 距离或角度测量）。 该技术用于定义一个轨迹，其入口点位于冠状面中朝向 Monroe 孔的额叶旁正中凸面。 然后，可以进行测量以确定轨迹与颅骨表面入口点处的相应切线之间的角度。 使用可用的 I-Phone（Apple Inc.，美国）软件应用程序，导入匿名图像材料。 该图像应该是冠状切面，在前连合水平显示侧脑室。 下一步是通过在相应点上轻敲手指来定义颅骨表面的旁正中入口点。 然后，将两只脚虚拟地放在颅骨表面。 然后管的矩形轨迹方向显示为虚线，并且可以在必要时移动。 与矩形插入的角度偏差然后由软件作为值给出。 此外，手指可以放在脑室内的目标上，导管的长度将作为距离值给出。 作为替代方案，可以拍摄 CT 扫描（水平：在前连合水平显示侧脑室的冠状切面）并用于角度计算。

同意程序 能够同意的患者将自行了解研究详情，并可能同意也可能不同意参加。 如果患者或其法定代表在根据独立医生的建议纳入后拒绝同意，则患者不再可能继续参与研究。 然而，在这种情况下，要求患者或其法定代理人同意评估已获得的数据。 必须使用适当的解释和文字向患者、法定代表详细解释研究，具体取决于相应人员以前的医学知识和她/他的教育水平。 在解释过程中，将定期询问相关人员是否理解传达的信息以及是否出现任何问题。 除了这些口头解释外，还将向患者/法定代表提供包含研究详细信息的传单。 阅读传单后，相应的人将获得她/他要求的尽可能多的时间来决定是否参与研究。

这项研究评估了在紧急情况下经常进行的干预的结果。 由于大约一半的患者在入院时无法给予知情同意，因此本研究的知情同意程序将在所谓的紧急程序中延迟。 如果患者既不能给出知情同意书，也不能及时找到家庭代表（知情同意书），则可以要求未参与患者治疗或试验的独立神经外科医生获得研究批准。 这个选项被引入到同意程序中，因为智能手机引导的脑室造瘘术的数据表明该措施对患者有潜在的有益影响——但是在一个由 35 名患者组成的小组中进行。 因此，对于无能力决定是否参加研究且没有法定代表人的患者，不得断然拒绝。 一旦法定代表/家庭代表可用和/或患者有能力再次同意研究，则必须要求他或她给予知情同意。

样本量分析 样本量分析估计（命中率和未命中率）基于观察研究的结果。 在我们小组最近一项关于心室导管放置准确性的单中心研究中，使用解剖标志与神经导航或 CT 激光引导相比，使用解剖标志（无辅助)，与使用指导（神经导航或 CT 指导，p=0.043）的 82.3% 相比（提交的数据）。 与使用引导的放置相比，无辅助放置明显更有可能放置在脑室外（OR 3.73, 95%，置信区间 (CI) 1.24, 11.19，p=0.019）。 鉴于其他脑室导管回顾性研究的数据（在脑室腹膜分流术的背景下），描述了 25-45%4-7 的类似错位率。

为了检测错位发生率从 35% 降低到 20，两个研究组中的每一个都需要 151 名患者才能获得 80% 的功效，使用 5% 的 alpha 误差。 最终计划的研究规模是包括并随机分组 302 名患者。

数据管理 试验方案中指定的数据将记录在患者的数字记录中。 其他临床数据可从电子患者档案中获得。 调查医师负责适当地填写表格。 作者 (AS, NS) 负责数据库开发、数据采集、数据存储和验证。 数据验证包括使用数据管理和调查医生之间的查询系统控制电子档案中记录的数据的完整性、一致性和合理性。

不良事件 (AE) 和严重不良事件 (SAE)对疾病评估或治疗概念安全性的兴趣。 任何不良事件都记录在患者的电子文件中。

不良事件 (AE) 的定义：

1. - 患者一般状况的损害，
2. - 人身伤害，包括跌倒，
3. - 伤口感染、败血症或 SIRS 以外的感染，
4. - 脑室导管附近的颅内出血，
5. - 脑室导管穿出部位的伤口感染或裂开，

7 - 新出现的神经功能缺损，8 - 动脉或静脉血栓形成，9 - 可能与研究有关的任何可疑发现。

严重不良事件 (SAE) 的定义：

10 - 致命事件/死亡，11 - 任何危及生命的情况，12 - 致残或丧失能力事件，13 - 需要延长住院时间的事件，14 - 需要干预以防止永久性损伤。

与其他 AE/SAE 的关系（作为原因或结果）：

0 - 否，1 - 可能（简要说明），2 - 是（简要说明）。

研究者对研究或研究设备问题严重性的估计（仅填写，如果 AE/SAE 与研究相关或可能与研究相关）1 - 轻微，2 - 严重，3 - 生命威胁。

研究者建议更改方案、知情同意书或同意书 0 - 否，1 - 是（简要说明）。

AE 或 SAE 的结果（直到出院）

1 - 完全恢复，2 - 永久性赤字，3 - 尚未完全恢复，4 - 未知。

报告和统计分析 本试验的报告将符合 2010 年 CONSORT 声明中概述的报告指南。 统计分析将通过意向治疗进行。 将在两个随机化组之间比较主要结果的发生，即正确脑室造口术的数量和频率。 次要结果分析将比较随机化组之间的上述变量。 将进行亚组分析以评估其他参数（例如年龄、脑室大小、诊断或外科医生的经验）是否会影响结果。 数据以均值和标准差或具有 25/75 个百分位数的中位数表示。 Stata 11.2 版（德克萨斯州大学城）将用于所有分析。

中期分析 该试验将遵循组序贯设计，有 2 个停止点（中期和最终分析）。 如果满足功效规则，试验将停止。 在第一个停止点评估的终点将基于主要结果和不良事件。 首先是中期分析，将在每组 50 名患者（总共 100 名）应计后进行，因此约占试验应计的 1/3。 对于功效停止点，将使用临时分析时的 p 值 0.001 和最终分析时的 0.05。