Tablettveiledet versus frihånd (Tab-Guide) Ventrikulostomi: Studieprotokoll til testnøyaktigheten av Ventrikulostomi i en randomisert kontrollert prøvelse (Tab-Guide)

Metodedesign Den tablettveiledede versus frihånds ventrikulostomistudien (TABGUIDE) vil bli utført som en 2-arms randomisert kontrollert enkeltsenterstudie for å sammenligne en intervensjonsgruppe som bruker en guidet plassering av et ventrikkelkateter med en kontrollgruppe som mottar standard (frihånds) ) ventrikulostomi med blindet endepunkt (plassering av kateterspissen) vurdering.

Innstilling Denne studien er i samsvar med Helsingfors-erklæringen. Protokollen for denne studien ble godkjent av Ethics Committee on Human Research (CER) ved det medisinske fakultetet ved Universitetet i Genève, Sveits (referansenummer: CER 13-175). Ved planlagt studiestart 01. mars 2014 vil studiesenteret starte randomisering.

Randomisering Randomiseringen vil starte så snart som mulig etter at samtykke til studien er innhentet. Enhver pasient som oppfyller inklusjonskriteriene og ikke bryter eksklusjonskriteriene kan delta i TABGUIDE-studien og bli randomisert til enten en guidet eller frihånds ventrikulostomi, og dermed definere de to distinkte gruppene "veiledet" eller "frihånd". Online randomisering vil bli utført av behandlende lege i studiesenteret ved bruk av permuterte blokker, for å sikre like mange pasienter i begge studiearmene.

Intervensjoner - Kirurgisk teknikk

Studien er utført på den nevrokirurgiske avdelingen på et sveitsisk enkeltsenter universitetssykehus på voksne pasienter med indikasjon for ventrikkeldrenasje (som hydrocephalus, spalteventrikler, pseudotumor cerebri). Databehandling og overvåking vil bli utført av studiesenteret i Genève og statistisk analyse av en av forfatterne (NS).

Som veiledning brukes et instrument som er lett å håndtere assistert av en mini-I-pad (mini-tablett) applikasjonsprogramvare (Apple Inc.) for å oppnå presis plassering av ventrikkelkatetre i hvert enkelt tilfelle. Kateteret kan plasseres for ekstern drenering eller intern (ventrikuloperitoneal, VP) shunting.

For pasienter i den veiledede gruppen utføres kateterplassering i operasjonssalen under anestesi under rutinemessige sterile forhold og antibiotikaprofylakse. Den telefonassisterte teknikken som brukes for veiledet plassering av et ventrikkelkateter gjennom et borehull er tidligere beskrevet i detalj. Den eneste forskjellen er bruken av et brukervennlig bærbart mini-nettbrett tilgjengelig for alle nevrokirurger i stedet for en telefon. Kort sagt, pasienten plasseres og draperes på typisk steril måte for ventrikulostomi (om nødvendig forstørret for shuntplassering). Ved å bruke en standard perforator for voksne (14 mm; AESCULAP, Tyskland), lages et hull i fronten.

Styreinstrumentet består av en base med tre pinner for å kunne plasseres stivt på benoverflaten over borehullet. En halvsirkelformet styrestang er montert på basen der en vinkelskala er inngravert. Innenfor styrestangen kan et rør justeres individuelt i én orientering ved forskjellige vinkler med et område fra -600 til 600. Ulike rør er utformet med indre diametre på 2, 2,5 og 3 mm for å lede katetre i forskjellige størrelser. Ved den respektive vinkeljusteringen festes røret til styrestangen med en monteringsskrue. Basen åpnes på den ene siden for å muliggjøre visning eller sette inn ethvert instrument mot den nedre åpningen av røret. Styreverktøyet er plassert parallelt med midtlinjen langs de graverte lineære markeringene på bunnen av instrumentet. Derved kan det etableres en rektangulær innføring mot den sagittale konveksiteten og en individuell innføringsvinkel mot koronaltangenten ved inngangspunktet via røret.

Etter dura-åpning, når riktig bane er valgt, settes kateteret inn i henhold til den forhåndsberegnet innføringsvinkel. Etter taktil tilbakemelding om å gå inn i ventrikkelen, fjernes stiletten. Cerebrospinalvæske (CSF) drenering sikrer at ventrikkelkateteret er tilstrekkelig på plass. Katetere som anses å være suboptimalt plassert reposisjoneres når det er nødvendig. Vi stoler på lengdemarkeringer på ventrikkelkateteret og, når det er mulig, strømmer gjennom det distale kateteret for å sikre at kateteret ikke har blitt flyttet etter fiksering på huden og fortsetter å gi en kanal for CSF. Resten av den muligens følgende shuntprosedyre eller tilkobling til et Ommaya-reservoar ble utført med standardteknikker.

Den klassiske frihåndsteknikken bruker anatomiske landemerker og kateteret plasseres i det fremre hornet av lateral ventrikkel gjennom et borehull like foran koronalsuturen i pupillelinjen (i nivå med Kochers punkt, et punkt på overflaten av kraniet 2,5 cm fra midtlinjen og 1 cm foran koronalsuturen). Målet er det ipsilaterale frontale hornet like foran foramen til Monroe for å unngå chorioid plexus. Høyre ikke-dominerende side foretrekkes. Kateteret rettes på frihånd ved hjelp av eksterne landemerker i koronarplanet mot den ipsilaterale mediale canthus og i sagittalplanet gjennom den eksterne auditive meatus. En post-prosedyre CT-skanning av hjernen utføres innen 24 timer som en del av standardbehandling for postoperativ kontroll eller tidligere i tilfelle postoperative CSF-dreneringsproblemer.

Mini-Tablet-applikasjon Regelmessig digital bildebehandling (DICOM) visningsprogramvare, ofte brukt i klinikker, for å evaluere radiologisk bildebehandling, integrerer enkle måleverktøy (f.eks. avstands- eller vinkelmålinger). Denne teknikken brukes til å definere en bane med et inngangspunkt ved frontal paramedian konveksitet mot foramen til Monroe i en koronal seksjon. Deretter kan målinger tas for å bestemme vinkelen mellom banen og den respektive tangenten ved inngangspunktet på hodeskalloverflaten. En tilgjengelig I-Phone (Apple Inc., USA) programvareapplikasjon brukes som importerer anonymt bildemateriale. Dette bildet skal være et koronalt snitt med de laterale ventriklene vist i nivå med den fremre kommissuren. Det neste trinnet er å definere et paramediant inngangspunkt på overflaten av hodeskallen ved å trykke fingeren på det respektive stedet. Deretter plasseres de to føttene praktisk talt på hodeskalloverflaten. En rektangulær baneorientering av røret vises da som en stiplet linje og kan forskyves om nødvendig. Vinkelavviket fra en rektangulær innsetting blir da gitt av programvaren som en verdi. I tillegg kan fingeren plasseres på målet i ventrikkelen, og lengden på kateteret vil bli gitt som avstandsverdi. Alternativt kan CT-skanningen (på nivå: koronalsnitt med sideventriklene vist i nivå med fremre kommissur) fotograferes og brukes til vinkelberegninger.

Samtykkesprosedyre Pasienter som er i stand til å samtykke, vil selv bli informert om studiedetaljene og kan eller ikke godta å delta. Dersom pasienten eller hans/hennes juridiske representant nekter samtykke etter inkludering etter råd fra en uavhengig lege, er pasientens videre studiedeltakelse ikke lenger mulig. I dette tilfellet blir imidlertid pasienten eller hans/hennes juridiske representant bedt om å gi samtykke til vurdering av allerede innhentede data. Den detaljerte forklaringen av studien til pasienten, juridisk representant må utføres ved å bruke passende forklaringer og ord avhengig av den tidligere medisinske kunnskapen til den respektive personen og hennes/hans utdanningsnivå. Under forklaringene vil den respektive personen med jevne mellomrom bli spurt om hun/han forstår den formidlede informasjonen og om det har oppstått spørsmål. I tillegg til disse muntlige forklaringene vil pasienten/den juridiske representanten få utdelt en brosjyre som inneholder studiedetaljene. Etter å ha lest brosjyren vil den respektive personen få så lang tid som hun/han krever til avgjørelsen om studiedeltakelse.

Denne studien evaluerer resultatet av en intervensjon som ofte utføres i en nødssituasjon. Siden omtrent halvparten av pasientene ikke vil kunne gi informert samtykke ved innleggelse, vil samtykkeprosedyren for denne studien bli forsinket i en såkalt akuttprosedyre. Hvis verken pasienten er i stand til å gi informert samtykke eller en familierepresentant (informert samtykke) er tilgjengelig i tide, kan en uavhengig nevrokirurg som ikke er involvert i pasientens behandling eller i forsøket bli bedt om godkjenning av studien. Dette alternativet ble introdusert i samtykkeprosedyren fordi data om smarttelefonveiledet ventrikulostomi antyder en potensielt gunstig effekt av tiltaket for pasienten – dog utført i en liten gruppe på 35 pasienter. Derfor skal det ikke kategorisk holdes tilbake fra pasienter som ikke er i stand til å bestemme om de skal delta i studien eller ikke, og som ikke har en juridisk representant. Så snart en juridisk representant/familierepresentant er tilgjengelig og/eller pasienten igjen er i stand til å samtykke til studien, må han eller hun bes om å gi informert samtykke.

Prøvestørrelsesanalyse Estimater for prøvestørrelsesanalyse (treff- og bomfrekvenser) var basert på resultatene fra observasjonsstudier. I en nylig enkeltsenterstudie av vår gruppe om nøyaktigheten av ventrikkelkateterplassering, ved bruk av anatomiske landemerker versus nevronavigasjon eller CT-laserveiledning, ble ventriklene truffet i 69,2 % av kateterinnføringene (31 % feilfrekvens) ved bruk av anatomiske landemerker (ikke-assistert) ), sammenlignet med 82,3 % ved bruk av veiledning (nevronavigasjon eller CT-veiledning, p=0,043) (innsendte data). Plasseringene som ikke var assistert hadde signifikant større sannsynlighet for å bli plassert ekstraventrikulært enn de som brukte veiledning (OR 3,73, 95 %, konfidensintervall (KI) 1,24, 11,19, p=0,019). Gitt data fra andre retrospektive studier på ventrikulære katetre (i sammenheng med ventrikulære-peritoneale shunts), beskrives tilsvarende hyppigheter mellom 25-45%4-7 av feilposisjonering.

For å oppdage en reduksjon i forekomsten av feilposisjonering fra 35 % til 20, trengs 151 pasienter i hver av de to studiearmene for å oppnå en styrke på 80 %, ved bruk av en alfafeil på 5 %. Den endelige planlagte studiestørrelsen er å inkludere og randomisere 302 pasienter.

Databehandling Data spesifisert i prøveprotokollen vil bli dokumentert i pasientens digitale journaler. Ytterligere kliniske data er tilgjengelig fra de elektroniske pasientfilene. Den undersøkende legen er ansvarlig for riktig utfylling av skjemaet. Forfatterne (AS, NS) er ansvarlige for databaseutvikling, datainnsamling, datalagring og validering. Datavalidering inkluderer kontroller av fullstendighet, konsistens og plausibilitet for dataene som er dokumentert i elektronisk dossier ved bruk av et spørresystem mellom databehandling og undersøkende lege.

Bivirkninger (AE) og alvorlige uønskede hendelser (SAE) Begrepet "bivirkning" (AE) beskriver ethvert tegn, symptom, syndrom eller en hvilken som helst sykdom. interesse for vurdering av sykdommen eller sikkerheten til det terapeutiske konseptet. Eventuell AE dokumenteres i den elektroniske filen til pasienten.

Definisjon av uønskede hendelser (AE):

1. - svekkelse av allmenntilstanden til pasienten,
2. - Fysisk skade, inkludert fall,
3. - Annen infeksjon enn sårinfeksjon, sepsis eller SIRS,
4. - Intrakraniell blødning i nærheten av ventrikkelkateteret,
5. - Sårinfeksjon eller dehiscens ved emersjonsstedet til ventrikkelkateteret,

7 - Nylig oppstått nevrologisk underskudd, 8 - Arteriell eller venøs trombose, 9 - Eventuelle mistenkelige funn som kan ha sammenheng med studien.

Definisjon av alvorlige bivirkninger (SAE):

10 - Fatale hendelser / Død, 11 - Enhver livstruende tilstand, 12 - Invalidiserende eller invalidiserende hendelser, 13- Hendelser som krever forlenget sykehusinnleggelse, 14 - Nødvendig intervensjon for å forhindre permanent funksjonsnedsettelse.

Forholdet (som årsak eller resultat) til andre AE/SAE:

0 - Nei, 1 - Mulig (gi kort beskrivelse), 2 - Ja (gi kort beskrivelse).

Undersøkerens estimat av alvorlighetsgraden av problemet til studien eller studieapparatet (fyll bare ut hvis AE/SAE er eller kan være relatert til studien) 1 - Mild, 2 - Alvorlig, 3 - Livstruende.

Utrederens anbefaling om å endre protokoll, informert samtykke eller samtykkeskjema 0 - Nei, 1 - Ja (gi kort beskrivelse).

Utfall av AE eller SAE (til utskrivning)

1 - Full restitusjon, 2 - Permanent underskudd, 3 - Ikke helt restituert ennå, 4 - Ikke kjent.

Rapportering og statistisk analyse Rapporteringen av denne utprøvingen vil være i samsvar med rapporteringsretningslinjene skissert i CONSORT-erklæringen fra 2010. Den statistiske analysen vil være etter intensjon-å-behandling. Forekomsten av det primære utfallet, antall og frekvens av korrekt ventrikulostomi, vil sammenlignes mellom de to randomiseringsgruppene. De sekundære utfallsanalysene vil sammenligne de ovenfor beskrevne variablene mellom randomiseringsgrupper. Undergruppeanalyser vil bli utført for å evaluere om andre parametere som alder, ventrikkelstørrelse, diagnose eller erfaring fra kirurgen kan påvirke resultatene. Data presenteres som gjennomsnitt og standardavvik eller som median med 25/75 persentiler. Stata versjon 11.2 (College Station, Texas) vil bli brukt for alle analyser.

Interimanalyser Dette forsøket vil følge et gruppesekvensielt design, med 2 stopppunkter (interims- og sluttanalyse). Forsøket vil stoppe hvis effektivitetsreglene er oppfylt. Endepunktene som vurderes ved det første stopppunktet vil være basert på primære utfall og uønskede hendelser. Den første vil være interimsanalysen som vil finne sted etter at det er akkumulert 50 pasienter i hver arm (totalt 100) og representerer dermed omtrent 1/3 av studieakkumuleringen. For effektstopppunktet vil det brukes en p-verdi på 0,001 ved interim og 0,05 ved endelig analyse.