Вентрикулостомия под управлением планшета в сравнении с вентрикулостомией от руки (Tab-Guide): протокол исследования точности вентрикулостомии в рандомизированном контролируемом исследовании (Tab-Guide)

Методы Дизайн Исследование вентрикулостомии под контролем планшета в сравнении с вентрикулостомией от руки (TABGUIDE) будет проводиться как рандомизированное контролируемое одноцентровое исследование с двумя группами для сравнения группы вмешательства, использующей управляемую установку желудочкового катетера, с контрольной группой, получающей стандартную (от руки) ) вентрикулостомия со слепой оценкой конечной точки (расположение кончика катетера).

Условия Настоящее исследование проводится в соответствии с Хельсинкской декларацией. Протокол этого исследования был одобрен Комитетом по этике исследований человека (CER) медицинского факультета Женевского университета, Швейцария (номер ссылки: CER 13-175). При запланированном начале исследования на 01 марта 2014 г. исследовательский центр начнет рандомизацию.

Рандомизация Рандомизация начнется как можно скорее после получения согласия на исследование. Любой пациент, отвечающий критериям включения и не нарушающий критерии исключения, может участвовать в исследовании TABGUIDE и быть рандомизированным для вентрикулостомии по управляемой или произвольной вентрикулостомии, таким образом определяя две отдельные группы: «контролируемая» или «свободная». Онлайн-рандомизация будет проводиться лечащим врачом в исследовательском центре с использованием переставленных блоков, чтобы обеспечить равное количество пациентов в обеих группах исследования.

Вмешательства - Хирургическая техника

Исследование проводится в нейрохирургическом отделении швейцарской одноцентровой университетской больницы у взрослых пациентов с показаниями к вентрикулярному дренированию (такими как гидроцефалия, щелевидные желудочки, псевдоопухоль головного мозга). Управление данными и мониторинг будут осуществляться Женевским исследовательским центром, а статистический анализ - одним из авторов (NS).

Для руководства используется простой в обращении инструмент с прикладным программным обеспечением mini-I-pad (мини-планшет) (Apple Inc.), чтобы добиться точного размещения желудочковых катетеров в каждом конкретном случае. Катетер может быть установлен для наружного дренирования или внутреннего (вентрикулоперитонеального, ВП) шунтирования.

У пациентов управляемой группы установка катетера проводится в операционной во время анестезии в обычных стерильных условиях и антибиотикопрофилактике. Техника с помощью телефона, используемая для введения вентрикулярного катетера через трепанационное отверстие, была подробно описана ранее. Разница лишь в том, что вместо телефона используется удобный портативный мини-планшет, доступный всем нейрохирургам. Вкратце, пациента укладывают и укутывают обычным стерильным способом для вентрикулостомии (при необходимости расширяя его для установки шунта). Стандартным перфоратором для взрослых (14 мм, AESCULAP, Германия) делается фронтальное трепанационное отверстие.

Направляющий инструмент состоит из основания с тремя штифтами для жесткого размещения на поверхности кости над фрезевым отверстием. К основанию крепится полукруглый направляющий стержень, на котором выгравирована угловая шкала. Внутри направляющего стержня трубка может индивидуально регулироваться в одной ориентации при различных углах в диапазоне от -600 до 600. Различные трубки имеют внутренний диаметр 2, 2,5 и 3 мм для проведения катетеров разных размеров. При соответствующей регулировке угла трубка крепится к направляющему стержню монтажным винтом. Основание открывается с одной стороны, чтобы можно было посмотреть или вставить любой инструмент в направлении нижнего отверстия трубки. Направляющий инструмент располагают параллельно средней линии вдоль линейных отметок, выгравированных на основании инструмента. Таким образом, через трубку можно установить прямоугольное введение в направлении сагиттальной выпуклости и индивидуальный угол введения в направлении коронарной касательной в точке входа.

После вскрытия твердой мозговой оболочки, как только выбрана соответствующая траектория, катетер вводится в соответствии с предварительно рассчитанным углом введения. После тактильной обратной связи о входе в желудочек стилет удаляют. Дренаж спинномозговой жидкости (ЦСЖ) гарантирует, что вентрикулярный катетер находится на своем месте. Катетеры, которые считаются неоптимально размещенными, при необходимости перемещают. Мы полагаемся на маркировку длины вентрикулярного катетера и, когда это возможно, проходим через дистальный катетер, чтобы убедиться, что катетер не сместился после фиксации на коже и продолжает обеспечивать канал для спинномозговой жидкости. Остальная часть возможной последующей процедуры шунтирования или подключения к резервуару Оммайя выполнялась стандартными методами.

В классической технике от руки используются анатомические ориентиры, и катетер помещается в передние рога бокового желудочка через трепанационное отверстие непосредственно перед венечным швом по зрачковой линии (на уровне точки Кохера, точки на поверхности черепа). 2,5 см от средней линии и 1 см кпереди от венечного шва). Целью является ипсилатеральный лобный рог непосредственно перед отверстием Монро, чтобы избежать сосудистого сплетения. Предпочтение отдается правой недоминантной стороне. Катетер проводят от руки по внешним ориентирам в коронарной плоскости к ипсилатеральному медиальному уголку глаза и в сагиттальной плоскости через наружный слуховой проход. Постпроцедурная компьютерная томография головного мозга проводится в течение 24 часов в рамках стандартной медицинской помощи для послеоперационного контроля или раньше в случае послеоперационных проблем с дренированием спинномозговой жидкости.

Мини-планшетное приложение Обычное программное обеспечение для просмотра цифровых изображений (DICOM), обычно используемое в клиниках для оценки радиологических изображений, объединяет простые измерительные инструменты (например, измерения расстояния или угла). Этот метод используется для определения траектории с точкой входа в лобной парамедианной выпуклости по направлению к отверстию Монро на коронарном срезе. Затем можно провести измерения для определения угла между траекторией и соответствующей касательной в точке входа на поверхность черепа. Используется доступное программное приложение I-Phone (Apple Inc., США), импортирующее анонимные графические материалы. Это изображение должно представлять собой коронарный срез с боковыми желудочками, показанными на уровне передней комиссуры. Следующим шагом является определение парамедианной точки входа на поверхности черепа, постукивая пальцем по соответствующему месту. Затем две стопы практически помещаются на поверхность черепа. Прямоугольная ориентация траектории трубы затем отображается пунктирной линией и при необходимости может быть смещена. Угловое отклонение от прямоугольной вставки затем задается программой как значение. Кроме того, палец может быть помещен на цель в желудочке, а длина катетера будет указана как значение расстояния. В качестве альтернативы можно сфотографировать КТ (на уровне: коронарный срез с боковыми желудочками, показанными на уровне передней комиссуры) и использовать для расчета угла.

Процедура получения согласия Пациенты, способные дать согласие, будут сами проинформированы о деталях исследования и могут согласиться или не согласиться на участие. Если пациент или его/ее законный представитель отказываются от согласия после включения по совету независимого врача, дальнейшее участие пациента в исследовании становится невозможным. Однако в этом случае пациента или его законного представителя просят дать согласие на оценку уже полученных данных. Подробное объяснение исследования пациенту, законному представителю должно осуществляться с использованием соответствующих пояснений и слов в зависимости от предшествующих медицинских знаний соответствующего лица и уровня его образования. Во время объяснений у соответствующего лица будут регулярно спрашивать, понимает ли он/она переданную информацию и возникли ли какие-либо вопросы. В дополнение к этим устным разъяснениям пациенту/законному представителю будет выдан буклет с подробностями исследования. После прочтения брошюры соответствующему лицу будет предоставлено столько времени, сколько он/она требует для принятия решения об участии в исследовании.

В этом исследовании оценивается результат вмешательства, часто выполняемого в экстренной ситуации. Поскольку примерно половина пациентов не сможет дать информированное согласие при поступлении, процедура информированного согласия для этого исследования будет отложена в так называемой экстренной процедуре. Если ни пациент не в состоянии дать информированное согласие, ни представитель семьи (информированное согласие) не доступен в надлежащее время, для одобрения исследования может быть запрошен независимый нейрохирург, не участвующий в лечении пациента или в исследовании. Эта опция была включена в процедуру получения согласия, поскольку данные о вентрикулостомии, управляемой с помощью смартфона, указывают на потенциально благоприятный эффект этой меры для пациента, однако она была проведена в небольшой группе из 35 пациентов. Поэтому в нем не может быть категорически отказано пациентам, которые не в состоянии решить, участвовать в исследовании или нет и не имеют законного представителя. Как только появится законный представитель/представитель семьи и/или пациент сможет снова дать согласие на исследование, его или ее необходимо попросить дать информированное согласие.

Анализ размера выборки Оценки анализа размера выборки (коэффициенты совпадений и промахов) были основаны на результатах обсервационных исследований. В недавнем одноцентровом исследовании нашей группы, посвященном точности установки желудочкового катетера с использованием анатомических ориентиров в сравнении с нейронавигацией или лазерным контролем КТ, желудочки были поражены в 69,2% случаев введения катетера (31% процент промахов) с использованием анатомических ориентиров (без вспомогательных средств). ), по сравнению с 82,3% при использовании наведения (нейронавигация или КТ-наведение, р=0,043) (представленные данные). Размещения без вспомогательных средств значительно чаще располагались экстравентрикулярно, чем с использованием наведения (ОШ 3,73, 95%, доверительный интервал (ДИ) 1,24, 11,19, р = 0,019). С учетом данных других ретроспективных исследований вентрикулярных катетеров (в контексте вентрикулярно-перитонеальных шунтов) описана аналогичная частота 25-45%4-7 мальпозиции.

Чтобы определить снижение частоты неправильного положения тела с 35% до 20, требуется 151 пациент в каждой из двух групп исследования, чтобы получить мощность 80% при использовании альфа-ошибки 5%. Окончательный запланированный размер исследования должен включать и рандомизировать 302 пациента.

Управление данными Данные, указанные в протоколе исследования, будут задокументированы в цифровых записях пациента. Дополнительные клинические данные доступны в электронных файлах пациентов. Следственный врач несет ответственность за надлежащее заполнение формы. Авторы (AS, NS) несут ответственность за разработку базы данных, сбор данных, хранение данных и проверку. Проверка данных включает контроль полноты, непротиворечивости и правдоподобия данных, задокументированных в электронном досье, с использованием системы запросов между управлением данными и врачом, проводящим расследование.

Нежелательные явления (НЯ) и тяжелые нежелательные явления (СНЯ) Термин «нежелательное явление» (НЯ) описывает любой признак, симптом, синдром или любое заболевание, 1. возникающее впервые у участника исследования после согласия на участие в исследовании и 2. имеющее особое значение. интерес для оценки заболевания или безопасности терапевтической концепции. Любое НЯ документируется в электронном файле пациента.

Определение нежелательных явлений (НЯ):

1. - ухудшение общего состояния больного,
2. - телесные повреждения, в том числе падения,
3. - инфекция, отличная от раневой инфекции, сепсиса или SIRS,
4. - Внутричерепное кровотечение вблизи вентрикулярного катетера,
5. - Раневая инфекция или расхождение швов в месте выхода вентрикулярного катетера,

7 - Недавно возникший неврологический дефицит, 8 - Артериальный или венозный тромбоз, 9 - Любые подозрительные находки, которые могут иметь отношение к исследованию.

Определение серьезных нежелательных явлений (СНЯ):

10 — Летальные исходы/Смерть, 11 — Любое угрожающее жизни состояние, 12 — Инвалидизирующие или выводящие из строя события, 13 — События, требующие продления госпитализации, 14 — Требуемое вмешательство для предотвращения необратимых нарушений.

Отношение (как причина или результат) к другим НЯ/СНЯ:

0 - нет, 1 - возможно (дайте краткое описание), 2 - да (дайте краткое описание).

Оценка исследователем серьезности проблемы для исследования или исследовательского устройства (заполняется только в том случае, если НЯ/СНЯ связано или может быть связано с исследованием) 1 — легкая, 2 — тяжелая, 3 — угрожающая жизни.

Рекомендация исследователя изменить протокол, информированное согласие или согласие формы 0 - Нет, 1 - Да (дать краткое описание).

Исход НЯ или СНЯ (до выписки)

1 - Полное выздоровление, 2 - Постоянный дефицит, 3 - Еще не полное выздоровление, 4 - Неизвестно.

Отчетность и статистический анализ Отчет об этом испытании будет соответствовать руководящим принципам отчетности, изложенным в заявлении CONSORT от 2010 года. Статистический анализ будет проводиться по назначению лечения. Возникновение основного исхода, количество и частота правильной вентрикулостомии будут сравниваться между двумя группами рандомизации. Анализ вторичных результатов будет сравнивать описанные выше переменные между группами рандомизации. Будет проведен анализ подгрупп, чтобы оценить, могут ли другие параметры, такие как возраст, размер желудочка, диагноз или опыт хирурга, повлиять на результаты. Данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения или медианы с процентилями 25/75. Stata версии 11.2 (College Station, Texas) будет использоваться для всех анализов.

Промежуточные анализы. Это испытание будет проходить по групповому последовательному плану с двумя контрольными точками (промежуточный и окончательный анализы). Испытание будет остановлено, если будут соблюдены правила эффективности. Конечные точки, оцениваемые в первой точке остановки, будут основываться на первичных исходах и нежелательных явлениях. Первым будет промежуточный анализ, который будет проводиться после набора 50 пациентов в каждой группе (всего 100), что составляет приблизительно 1/3 от общего числа пациентов. В качестве конечной точки эффективности будет использоваться значение p, равное 0,001 при промежуточном анализе и 0,05 при окончательном анализе.