1,250 グラム未満の乳児の抜管成功のための非侵襲的換気 (NOVEL)

挿管と人工呼吸器は、新生児集中治療室 (NICU) で呼吸器疾患のある乳児を管理する上で、長い間主力となってきました。 しかし、ここ数十年で、気管内人工呼吸器 (EMV) の使用は、人工呼吸器誘発性肺損傷 (VILI) の主な原因とされてきました。院内肺炎、エアリーク症候群、声門下狭窄。 さらに、BPDは神経発達障害と関連しています。

新生児専門医の間では、これらの望ましくない副作用を最小限に抑えるために EMV の期間を短縮する意識的な努力がなされてきました。 非侵襲的換気補助は、近年、その効果のためにますます使用されています。 NCPAP、BP-NCPAP、および鼻間欠的陽圧換気 (NIPPV) を含むさまざまな形式の NIV が、世界中の NICU における新生児の換気管理の一部になっています。

最初は 1970 年代初頭に報告されましたが 9、NCPAP の使用は、VILI の重要性が明らかになった 1990 年代以降、新たな関心を集めています。 レトロスペクティブ研究では、NCPAP は気管支肺異形成 (BPD) の発生率を低下させることが示されています。 妊娠 25 週から 28 週の乳児を対象とした最近の多施設前向き無作為化比較試験では、初期の NCPAP で治療された乳児は人工呼吸に必要な日数が少なく、28 日後に酸素依存度が低下したことが示されました (36 週の補正 GA ではありませんが)。 これらの患者のその後の分析では、改善された肺のメカニズムとガス交換が示されました。 ただし、NCPAP の使用にはリスクがないわけではありません。 エアリーク症候群、心拍出量の減少、ガス状の膨張、および鼻の損傷/擦過傷は、その使用の合併症としてよく説明されています. これらの欠点にもかかわらず、NCPAP は依然として気管内挿管を減らし、VILI を制限するのに役立つ有効なモダリティです。

EMV への依存を減らすことに成功しましたが、NCPAP で治療された中等度から重度の呼吸器疾患を持つ新生児の最大 43 ～ 80% が失敗し、挿管が必要になることもよく知られています。 BiPhasic NCPAP および NIPPV は、再挿管を防ぐために近年 NICU で使用される頻度が高まっていますが、その使用を導くエビデンスは限られています。

BiPhasic-NCPAP は、1980 年代後半に拡張換気の一形態として説明されたもので、通常 1 分間に 20 ～ 30 回サイクルする 2 つのレベルの非侵襲的圧力サポートと、通常 1 秒間持続する上位レベルのサポートを提供します。 NCPAP と同様に、患者は 2 段階の圧力で呼吸します。 ただし、現在、BP-NCPAP の使用が NCPAP よりも優れていることを示唆する証拠はありません。 BP-NCPAP (N=69) と NCPAP (N=67) を比較した治験責任医師センターによる最近の無作為対照前向き研究では、体重が 1,250 グラム未満の乳児の持続的な抜管の促進において、前者が後者よりも優れていることは示されませんでした (67 % 対 58%、P = 0.27)。 それにもかかわらず、BP-NCPAP は NCPAP と同じ利点を提供し、NCPAP の失敗後も多くの NICU で NIV のレスキュー モードとして使用され続けていると推定されます。

NIPPV はさらにもう 1 つの NIV モードであり、EMV のように新生児の自発呼吸を模倣および増強するように設計された、非侵襲的インターフェースを介して人工呼吸器が提供するピーク吸気圧 (PIP) と重ね合わされた NCPAP の組み合わせを提供します。 提供される PIP は、患者の呼吸と同期することも、非同期にすることもできます。 ただし、同期プロセスで重大な不正確さが生じる可能性があります。 さらに、同期型 NIPPV を提供できる人工呼吸器のプロトタイプの 1 つである Graseby カプセルを備えた Infant Star 人工呼吸器は、もはや入手できません。 この制限にもかかわらず、NIPPV は非同期形式と同期形式の両方で使用され続けています.8 現時点では、研究者の知る限り、BP-NCPAP と NIPPV を直接比較した研究はありません。 実際、Kirpalani らによる最近完了した NIPPV 試験では、BP-NCPAP と NIPPV が同じアームに含まれていましたが、NCPAP アームと比較して BPD の発生率の減少を示すことができませんでした。

これまでに実施された研究に基づいて、使用するのに最適な非侵襲的モードについて確固たるコンセンサスはなく、選択のモダリティは、特定のユニットの好みと経験に応じて個人の決定のままです. 非侵襲的高周波換気は、NIV の代替となる比較的新しいモードであり、これまでに 4 つの臨床研究で検討されています (付録 A)。 21 人の早産児と満期産児を対象とした研究では、患者は二酸化炭素 (CO2) の排出を促進するために NCPAP から NIHFV に切り替えられ、平均 35 (2 ～ 144) 時間継続されました。 著者らは、二酸化炭素の分圧 (PaCO2) がこのモダリティの使用で 8.3 から 7.2 キロパスカル (KPa) に減少したことを報告しました。 この研究の主な制限には、患者集団の不均一性、原発性肺疾患の病因、小さなサンプルサイズ、および対照群の欠如が含まれます。 Colaizy らによる最近の研究では、NIHFV が 14 人の被験者に 2 時間使用され、このモダリティの使用により PaCO2 レベルが低下する傾向が見られました。 この研究の制限には、NIHFVの期間が短いこと、サンプルサイズが小さいこと、および対照群がないことが含まれます。 このモダリティを評価する唯一の無作為化試験には、臨床的に新生児の一過性頻呼吸（TTN）と診断された40人の正期産児が含まれ、NIHFVの使用はCPAPの使用と比較してTTNのより迅速な回復につながると結論付けました. しかし、回復の評価は主観的であり、盲検化されていない研究ではバイアスがかかる可能性があります. 同様に、これらの患者の多くは、そもそもNIVを必要としなかった可能性があります. 最後に、Czernik らによる研究では、抜管後の失敗のリスクが高く、予防的に NIHFV に入れられた 20 人の新生児のグループを評価しました。 乳児のうち 14 人は NCPAP への離乳に成功しましたが、これらの結果を比較する対照群はありませんでした。 4 つの試験のいずれも、NIHFV の使用に関連する悪影響を報告していませんでしたが、そのような結果を評価する力はありませんでした。

2 つの調査センター (Mount Sinai Hospital と Hospital for Sick Children) では、NCPAP および/または BP-NCPAP が失敗したとき、NIHFV がレスキュー モードとして使用されています。 [現時点では非公開] で実施されたレビューでは、その使用例の半分以上 (合計 21 件のうち) は、呪文の増加 (無呼吸、徐脈、および/または酸素飽和度低下) によるものでした。 NIHFV の開始前の 6 時間と開始後の 6 時間で、呪文の数は平均 5.2 (±3.5) から 1.5 (±1.3) に減少しました。 NIHFV を試された患者の大部分は抜管されたままでしたが、最終的に再挿管が必要になったのは 3 分の 1 未満でした。 これまでのところ、NIHFV の使用に直接関連する害の報告はありません。

限られた証拠にもかかわらず、NIHFV は NIV の代替モードとして有望です。 肺からの PaCO2 クリアランスに関して NCPAP/BP-NCPAP よりも優れている可能性があり、NIPPV の広範な使用を妨げてきた問題である呼吸同期を必要としないという利点もあります。 ただし、NIHFV の有効性の決定的な評価には、前向き無作為化比較試験が必要です。 この研究の目的は、1,250 グラム未満の乳児で、NCPAP 失敗後の NIV のレスキュー モードとして BP-NCPAP と NIHFV を使用した場合の挿管率を比較することです。