Neinvazivní ventilace pro úspěšnou extubaci u kojenců nižších než 1 250 gramů (NOVEL)

Intubace a mechanická ventilace jsou již dlouho hlavními pilíři léčby kojenců s respiračním onemocněním na neonatální jednotce intenzivní péče (NICU). V posledních desetiletích se však použití endotracheální mechanické ventilace (EMV) ukázalo jako hlavní příčina plicního poškození způsobeného ventilátorem (VILI). Prodloužená endotracheální intubace u novorozenců byla spojována s nemocemi včetně bronchopulmonální dysplazie (BPD), nozokomiální pneumonie, syndromy úniku vzduchu a subglotická stenóza. Kromě toho je BPD spojena se zhoršeným výsledkem neurovývoje.

Mezi neonatology bylo vědomé úsilí zkrátit dobu trvání EMV, aby se minimalizovaly tyto nežádoucí vedlejší účinky. K tomuto účelu se v posledních letech stále více využívá neinvazivní ventilační podpora. Různé formy NIV včetně NCPAP, BP-NCPAP a nazální intermitentní ventilace pozitivním tlakem (NIPPV) se staly součástí ventilačního řízení novorozenců na jednotkách intenzivní péče po celém světě.

Použití NCPAP, původně popsané na začátku 70. let 20. století9, zaznamenalo obnovený zájem od 90. let 20. století, kdy se stal zřejmým význam VILI. V retrospektivních studiích bylo prokázáno, že NCPAP snižuje výskyt bronchopulmonální dysplazie (BPD). Nedávná multicentrická prospektivní randomizovaná kontrolovaná studie s kojenci mezi 25. a 28. týdnem gestace ukázala, že kojenci léčeni časným NCPAP vyžadovali méně dní ventilace a po 28 dnech měli sníženou závislost na kyslíku (ačkoli ne ve 36. týdnu korigovaného GA). Následná analýza těchto pacientů ukázala zlepšení plicní mechaniky a výměny plynů. Použití NCPAP však není bez rizik. Syndromy úniku vzduchu, snížený srdeční výdej, plynová distenze a poranění/exkoriace nosu jsou dobře popsané komplikace jeho použití. Navzdory těmto nevýhodám zůstává NCPAP účinnou modalitou, která pomáhá snížit endotracheální intubaci a omezit VILI.

Přestože se podařilo snížit závislost na EMV, je také dobře známo, že až 43–80 % novorozenců se středně těžkým až těžkým respiračním onemocněním léčených pomocí NCPAP selhává a vyžaduje intubaci. BiPhasic NCPAP a NIPPV se v posledních letech stále častěji používají na jednotkách intenzivní péče, aby pomohly zabránit opětovné intubaci, ale s omezenými důkazy, které vedou k jejich použití.

BiPhasic-NCPAP, popisovaný na konci 80. let jako forma rozšířené ventilace, poskytuje dvě úrovně neinvazivní tlakové podpory, typicky cyklované 20-30krát za minutu a horní úroveň podpory obvykle trvá jednu sekundu. Stejně jako u NCPAP pacient dýchá kolem dvou úrovní tlaku. V současnosti však neexistuje žádný důkaz, který by naznačoval, že použití BP-NCPAP nabízí oproti NCPAP nějakou výhodu. V nedávné randomizované kontrolované prospektivní studii z centra výzkumníků srovnávající BP-NCPAP (N=69) a NCPAP (N=67) se neprokázalo, že by první z nich byl lepší než druhý v usnadnění trvalé extubace u kojenců < 1 250 gramů (67 % vs. 58 %, P = 0,27). Nicméně se předpokládá, že BP-NCPAP nabízí stejné výhody jako NCPAP a zůstává používán jako záchranný režim NIV na mnoha NICU po selhání NCPAP.

NIPPV je další režim NIV, který nabízí kombinaci NCPAP superponovaného s ventilátorem poskytovaným špičkovým inspiračním tlakem (PIP) prostřednictvím neinvazivního rozhraní, které je navrženo tak, aby napodobovalo a zesilovalo spontánní dýchání novorozenců jako u EMV. Dodaný PIP může být synchronizovaný nebo nesynchronizovaný s dechy pacienta. Existuje však potenciál pro významné nepřesnosti v procesu synchronizace. Kromě toho již není k dispozici ventilátor Infant Star s kapslí Graseby, jeden z prototypů ventilátorů schopných poskytovat synchronizované NIPPV. Navzdory tomuto omezení se NIPPV nadále používá v nesynchronizovaných i synchronizovaných formách.8 V současné době, podle nejlepšího vědomí výzkumníků, žádné studie přímo nesrovnávaly BP-NCPAP a NIPPV. V nedávno dokončené studii NIPPV Kirpalani et al byly BP-NCPAP a NIPPV zahrnuty do stejného ramene, které neprokázalo snížení incidence BPD ve srovnání s ramenem NCPAP.

Na základě dosud provedených studií neexistuje pevný konsenzus o tom, jaký je nejlepší neinvazivní režim, který má být použit, a modalita výběru zůstává individuálním rozhodnutím v závislosti na preferencích a zkušenostech konkrétní jednotky. Neinvazivní vysokofrekvenční ventilace je alternativním a relativně novým způsobem NIV a byla dosud zkoumána ve 4 klinických studiích (příloha A). Ve studii 21 předčasně narozených a nedonošených dětí byli pacienti převedeni z NCPAP na NIHFV, aby se podpořila eliminace oxidu uhličitého (CO2), a pokračovalo se v ní průměrně 35 (2-144) hodin. Autoři uvedli, že parciální tlak oxidu uhličitého (PaCO2) se při použití této modality snížil z 8,3 na 7,2 kilopascalů (KPa). Mezi hlavní omezení této studie patří heterogenita populace pacientů, etiologie primárního plicního onemocnění, malá velikost vzorku a absence jakékoli kontrolní skupiny. V novější studii Colaizy et al byl NIHFV použit u 14 subjektů po dobu 2 hodin a při použití této modality byl zaznamenán trend k poklesu hladin PaCO2. Mezi omezení této studie patří krátké trvání NIHFV, malá velikost vzorku a absence kontrolní skupiny. Jediná randomizovaná studie hodnotící tuto modalitu zahrnovala 40 donošených dětí s klinicky diagnostikovanou přechodnou tachypnoe novorozenců (TTN) a dospěla k závěru, že použití NIHFV vede k rychlejšímu zotavení TTN ve srovnání s použitím CPAP. Hodnocení zotavení však bylo subjektivní a ve studii, která byla nezaslepená, bylo možné jet s předsudky. Mnoho z těchto pacientů také nemuselo vůbec vyžadovat žádnou formu NIV. Nakonec studie Czernika et al hodnotila skupinu 20 novorozenců s vysokým rizikem postextubačního selhání, kteří byli profylakticky nasazeni na NIHFV. Čtrnáct z kojenců bylo úspěšně odstaveno od NCPAP, ale neexistovala žádná kontrolní skupina, se kterou by bylo možné tyto výsledky porovnat. Žádná ze čtyř studií neuvedla žádné nepříznivé účinky související s užíváním NIHFV, ačkoli nebyly schopny takové výsledky vyhodnotit.

Ve dvou střediscích vyšetřovatelů (nemocnice Mount Sinai a nemocnice pro nemocné děti) byla NIHFV v posledních měsících použita jako záchranný režim, když NCPAP a/nebo BP-NCPAP selhaly. V provedeném přehledu [v tuto chvíli nepublikováno] byla více než polovina případů jeho použití (z celkových 21 případů) způsobena zvýšenými záchvaty (apnoe, bradykardie a/nebo desaturace). Během šesti hodin před a šest hodin po zahájení NIHFV se počet kouzel snížil z průměru 5,2 (±3,5) na 1,5 (±1,3). Většina pacientů zkoušených na NIHFV zůstala extubována a méně než třetina nakonec vyžadovala reintubaci. Dosud nebyly žádné zprávy o poškození přímo spojeny s užíváním NIHFV.

Navzdory omezeným důkazům je NIHFV příslibem jako alternativní způsob NIV. Může být lepší než NCPAP/BP-NCPAP, pokud jde o clearance PaCO2 z plic, a má také výhodu, že nevyžaduje synchronizaci dechu, což je problém, který brání širokému použití NIPPV. Definitivní posouzení účinnosti NIHFV však vyžaduje prospektivní, randomizovanou kontrolovanou studii. Cílem této studie je porovnat četnost intubace při použití BP-NCPAP vs. NIHFV jako záchranného režimu NIV po selhání NCPAP u kojenců < 1 250 gramů.