Ikke-invasiv ventilasjon for suksess med ekstubering hos spedbarn under 1250 gram (NOVEL)

Intubasjon og mekanisk ventilasjon har lenge vært bærebjelken i håndteringen av spedbarn med luftveissykdommer på neonatal intensivavdeling (NICU). Imidlertid har bruken av endotrakeal mekanisk ventilasjon (EMV) de siste tiårene vært implisert som en hovedårsak til respiratorindusert lungeskade (VILI). Forlenget endotrakeal intubasjon hos nyfødte har vært knyttet til sykelighet inkludert bronkopulmonal dysplasi (BPD), nosokomial pneumoni, luftlekkasjesyndromer og subglottisk stenose. Dessuten har BPD vært knyttet til nedsatt nevroutviklingsresultat.

Det har vært en bevisst innsats blant neonatologer for å redusere varigheten av EMV for å minimere disse uønskede bivirkningene. Ikke-invasiv ventilasjonsstøtte har blitt brukt i økende grad til dette de siste årene. Ulike former for NIV inkludert NCPAP, BP-NCPAP og nasal intermitterende positivt trykkventilasjon (NIPPV) har blitt en del av ventilasjonsbehandlingen av nyfødte på NICU over hele kloden.

Opprinnelig beskrevet på begynnelsen av 1970-tallet9, har bruken av NCPAP sett fornyet interesse siden 1990-tallet da betydningen av VILI ble tydelig. I retrospektive studier har NCPAP vist seg å redusere forekomsten av bronkopulmonal dysplasi (BPD). En nylig multisenter prospektiv randomisert kontrollert studie av spedbarn mellom 25 og 28 ukers svangerskap viste at spedbarn behandlet med tidlig NCPAP krevde færre dager med ventilasjon og hadde redusert oksygenavhengighet etter 28 dager (men ikke ved 36 uker korrigert GA). En påfølgende analyse av disse pasientene viste forbedret lungemekanikk og gassutveksling. Imidlertid er NCPAP-bruk ikke uten risiko. Luftlekkasjesyndromer, redusert hjertevolum, gassutspilt og neseskade/ekskoriasjoner er godt beskrevne komplikasjoner ved bruken. Til tross for disse ulempene forblir NCPAP en effektiv modalitet for å redusere endotrakeal intubasjon og begrense VILI.

Selv om det lykkes i å redusere avhengigheten av EMV, er det også velkjent at opptil 43-80 % av nyfødte med moderat til alvorlig luftveissykdom behandlet med NCPAP mislykkes og krever intubasjon. BiPhasic NCPAP og NIPPV har blitt brukt med økende frekvens i NICU-er de siste årene for å forhindre re-intubasjon, men med begrenset dokumentasjon som veileder bruken.

BiPhasic-NCPAP, beskrevet på slutten av 1980-tallet som en form for utvidet ventilasjon, gir to nivåer av ikke-invasiv trykkstøtte, vanligvis syklet mellom 20-30 ganger per minutt og det øvre nivået av støtte varer vanligvis ett sekund. Som i NCPAP, puster pasienten rundt de to angitte trykknivåene. Imidlertid er det foreløpig ingen bevis som tyder på at bruken av BP-NCPAP gir noen fordel fremfor NCPAP. I en nylig randomisert kontrollert prospektiv studie fra etterforskersenteret som sammenlignet BP-NCPAP (N=69) og NCPAP (N=67), ble ikke førstnevnte vist å være overlegen sistnevnte når det gjelder å lette vedvarende ekstubasjon hos spedbarn < 1250 gram (67) % vs. 58 %, P = 0,27). Det antas likevel at BP-NCPAP gir de samme fordelene som NCPAP, og forblir i bruk som en redningsmodus for NIV på tvers av mange NICUer etter NCPAP-svikt.

NIPPV er nok en NIV-modus, som tilbyr en kombinasjon av NCPAP overlappet med ventilator forsynt med peak inspiratory pressure (PIP) via et ikke-invasivt grensesnitt, designet for å etterligne og forsterke den spontane pusten til nyfødte som i EMV. PIP-en som leveres kan være både synkronisert eller ikke-synkronisert med pasientens pust. Det er imidlertid potensial for betydelige unøyaktigheter i synkroniseringsprosessen. Videre er Infant Star-ventilatoren med Graseby-kapselen, en av prototypeventilatorene som er i stand til å gi synkronisert NIPPV, ikke lenger tilgjengelig. Til tross for denne begrensningen forblir NIPPV i bruk i både ikke-synkroniserte og synkroniserte former.8 På dette tidspunktet, så vidt etterforskerne vet, har ingen studier sammenlignet BP-NCPAP og NIPPV direkte. Faktisk, i den nylig fullførte NIPPV-studien av Kirpalani et al. ble BP-NCPAP og NIPPV inkludert i samme arm, som ikke klarte å vise en reduksjon i forekomsten av BPD sammenlignet med NCPAP-armen.

Basert på studier utført så langt er det ingen fast konsensus om hva som er den beste ikke-invasive modusen som skal brukes, og valgmetoden forblir en individuell beslutning avhengig av preferansen og erfaringen til den spesifikke enheten. Ikke-invasiv høyfrekvent ventilasjon er en alternativ og relativt ny modus for NIV og har blitt utforsket i 4 kliniske studier så langt (vedlegg A). I en studie av 21 premature og terminfødte spedbarn ble pasienter byttet fra NCPAP til NIHFV for å fremme karbondioksid (CO2) eliminering og fortsatte i gjennomsnittlig 35 (2-144) timer. Forfatterne rapporterte at partialtrykket av karbondioksid (PaCO2) sank ved bruk av denne modaliteten fra 8,3 til 7,2 kilo pascal (KPa). De viktigste begrensningene i denne studien inkluderer heterogeniteten til pasientpopulasjonen, etiologiene til primær lungesykdom, liten prøvestørrelse og mangel på kontrollgruppe. I en nyere studie av Colaizy et al, ble NIHFV brukt i 14 forsøkspersoner i en periode på 2 timer, og en trend mot en reduksjon i PaCO2-nivåer ble notert ved bruk av denne modaliteten. Begrensninger for denne studien inkluderer den korte varigheten av NIHFV, liten prøvestørrelse og mangel på en kontrollgruppe. Den eneste randomiserte studien som evaluerte denne modaliteten inkluderte 40 termin spedbarn med klinisk diagnostisert forbigående takypné hos nyfødte (TTN) og konkluderte med at bruk av NIHFV fører til raskere utvinning av TTN sammenlignet med bruk av CPAP. Vurderingen av bedring var imidlertid subjektiv, og i en studie som var ublindet kunne den bli ridd med skjevhet. I tillegg kan det hende at mange av disse pasientene ikke har krevd noen form for NIV i utgangspunktet. Til slutt evaluerte en studie av Czernik et al en gruppe på 20 nyfødte med høy risiko for post-ekstubasjonssvikt som ble profylaktisk plassert på NIHFV. Fjorten av spedbarnene ble vellykket avvent til NCPAP, men det var ingen kontrollgruppe å sammenligne disse resultatene med. Ingen av de fire studiene rapporterte noen bivirkninger relatert til bruken av NIHFV, selv om de ikke var drevet til å evaluere slike utfall.

Ved to av etterforskersentrene (Mount Sinai Hospital og Hospital for Sick Children) har NIHFV blitt brukt som en redningsmodus de siste månedene når NCPAP og/eller BP-NCPAP har sviktet. I en gjennomgang utført [upublisert på dette tidspunktet] skyldtes mer enn halvparten av bruken av det (av de 21 totale tilfellene) økte staver (apnéer, bradykardi og/eller desaturasjoner). I løpet av de seks timene før og de seks timene etter initiering av NIHFV, reduserte antall anfall fra et gjennomsnitt på 5,2 (±3,5) til 1,5 (±1,3). Flertallet av pasientene som ble prøvd på NIHFV forble ekstuberte, med mindre enn en tredjedel som til slutt krevde re-intubering. Foreløpig var ingen rapporter om skade direkte knyttet til bruken av NIHFV.

Til tross for begrenset bevis, holder NIHFV et løfte som en alternativ modus for NIV. Det kan være overlegent NCPAP/BP-NCPAP med hensyn til PaCO2-clearance fra lungene og har også fordelen av å ikke kreve pustesynkronisering, et problem som har hindret den utbredte bruken av NIPPV. En endelig vurdering av effekten av NIHFV krever imidlertid en prospektiv, randomisert kontrollert studie. Målet med denne studien er å sammenligne intubasjonshastighetene ved bruk av BP-NCPAP vs. NIHFV som redningsmodus for NIV etter NCPAP-svikt hos spedbarn < 1250 gram.