Ei-invasiivinen ilmanvaihto, jotta ekstubaatio onnistuu alle 1 250 grammaa painavilla pikkulapsilla (NOVEL)

Intubaatio ja koneellinen ventilaatio ovat pitkään olleet tukipilari hengityselinsairauksista kärsivien imeväisten hoidossa vastasyntyneiden tehohoitoyksikössä (NICU). Viime vuosikymmeninä endotrakeaalisen mekaanisen ventilaation (EMV) käyttö on kuitenkin katsottu suurimmaksi syyksi ventilaattorin aiheuttamaan keuhkovaurioon (VILI). Vastasyntyneen pitkittynyt endotrakeaalinen intubaatio on yhdistetty sairastuksiin, mukaan lukien bronkopulmonaalinen dysplasia (BPD), sairaalakeuhkokuume, ilmavuotooireyhtymät ja subglottinen ahtauma. Lisäksi BPD on yhdistetty heikentyneeseen hermoston kehitykseen.

Neonatologit ovat tietoisesti pyrkineet lyhentämään EMV:n kestoa näiden ei-toivottujen sivuvaikutusten minimoimiseksi. Non-invasiivista hengitystukea on käytetty tähän tarkoitukseen viime vuosina yhä enemmän. Erilaisista NIV-muodoista, mukaan lukien NCPAP, BP-NCPAP ja nenän jaksottainen positiivinen paineventilaatio (NIPPV), on tullut osa vastasyntyneiden ventilaatiohoitoa NICU:issa kaikkialla maailmassa.

Alun perin 1970-luvun alussa9 kuvattu NCPAP:n käyttö on herättänyt uutta kiinnostusta 1990-luvulta lähtien, jolloin VILI:n merkitys tuli ilmi. Retrospektiivisissä tutkimuksissa NCPAP:n on osoitettu vähentävän bronkopulmonaalisen dysplasian (BPD) määrää. Äskettäin tehty monikeskustutkimus, satunnaistettu, kontrolloitu monikeskustutkimus 25–28 raskausviikon ikäisille pikkulapsille osoitti, että varhaisen NCPAP:llä hoidetut imeväiset tarvitsivat vähemmän ventilaatiopäiviä ja heillä oli vähentynyt happiriippuvuus 28 päivän jälkeen (vaikkakaan ei 36 viikon kohdalla korjatun GA:n jälkeen). Näiden potilaiden myöhempi analyysi osoitti parantunutta keuhkojen mekaniikkaa ja kaasunvaihtoa. NCPAP-käyttö ei kuitenkaan ole riskitöntä. Ilmavuotooireyhtymät, pienentynyt sydämen minuuttitilavuus, kaasumainen turvotus ja nenävamma/poistuminen ovat hyvin kuvattuja sen käytön komplikaatioita. Näistä haitoista huolimatta NCPAP on edelleen tehokas tapa vähentää endotrakeaalista intubaatiota ja rajoittaa VILI:tä.

Vaikka se onnistuikin vähentämään riippuvuutta EMV:stä, on myös hyvin tunnettua, että jopa 43–80 % vastasyntyneistä, joilla on keskivaikea tai vaikea hengitysteiden sairaus, joita hoidetaan NCPAP:lla, epäonnistuu ja tarvitsevat intuboinnin. BiPhasic NCPAP:tä ja NIPPV:tä on käytetty lisääntyvässä määrin NICU:issa viime vuosina estämään uudelleenintubaatiota, mutta niiden käyttöä ohjaavia todisteita on vain vähän.

BiPhasic-NCPAP, jota kuvattiin 1980-luvun lopulla lisäventilaatiomuotona, tarjoaa kaksi ei-invasiivista painetukea, tyypillisesti 20-30 kertaa minuutissa ja ylempi tukitaso kestää yleensä yhden sekunnin. Kuten NCPAP:ssa, potilas hengittää kahdella painetasolla. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole näyttöä siitä, että BP-NCPAP:n käyttö tarjoaisi mitään etua NCPAP:iin verrattuna. Äskettäisessä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkijakeskuksen prospektiivisessa tutkimuksessa, jossa verrattiin BP-NCPAP:ia (N=69) ja NCPAP:tä (N=67), edellisen ei osoitettu olevan parempi kuin jälkimmäinen helpottamaan jatkuvaa ekstubaatiota alle 1250 gramman painoisilla pikkulapsilla (67). % vs. 58 %, P = 0,27). Siitä huolimatta oletetaan, että BP-NCPAP tarjoaa samat edut kuin NCPAP, ja se on edelleen käytössä NIV:n pelastustilana monissa NICU-yksiköissä NCPAP-vian jälkeen.

NIPPV on jälleen yksi NIV-tila, joka tarjoaa yhdistelmän NCPAP:ia päällekkäin hengityslaitteen toimittaman huippuinspiratorisen paineen (PIP) kanssa non-invasiivisen käyttöliittymän kautta, joka on suunniteltu jäljittelemään ja tehostamaan vastasyntyneiden spontaania hengitystä kuten EMV:ssä. PIP voi olla sekä synkronoitu että ei-synkronoitu potilaan hengitysten kanssa. Synkronointiprosessissa voi kuitenkin esiintyä merkittäviä epätarkkuuksia. Lisäksi Graseby-kapselilla varustettu Infant Star -hengityslaite, joka on yksi synkronoidun NIPPV:n tuottamiseen kykenevistä prototyypeistä, ei ole enää saatavilla. Tästä rajoituksesta huolimatta NIPPV on edelleen käytössä sekä ei-synkronoidussa että synkronoidussa muodossa.8 Tällä hetkellä tutkijoiden parhaan tietämyksen mukaan missään tutkimuksessa ei ole verrattu suoraan BP-NCPAP:ia ja NIPPV:tä. Itse asiassa äskettäin Kirpalanin ym. suorittamassa NIPPV-tutkimuksessa BP-NCPAP ja NIPPV sisältyivät samaan haaraan, mikä ei osoittanut BPD:n esiintyvyyden vähenemistä NCPAP-ryhmään verrattuna.

Tähän mennessä tehtyjen tutkimusten perusteella ei ole olemassa vakaata yksimielisyyttä siitä, mikä on paras ei-invasiivinen tapa käytettäväksi, ja valintatapa on yksilöllinen päätös tietyn yksikön mieltymyksistä ja kokemuksesta riippuen. Noninvasiivinen suurtaajuusventilaatio on vaihtoehtoinen ja suhteellisen uusi NIV-muoto, ja sitä on tähän mennessä tutkittu neljässä kliinisessä tutkimuksessa (liite A). Tutkimuksessa, johon osallistui 21 keskosta ja synnytystä, potilaat vaihdettiin NCPAP:sta NIHFV:hen hiilidioksidin (CO2) eliminaation edistämiseksi ja hoitoa jatkettiin keskimäärin 35 (2–144) tuntia. Kirjoittajat raportoivat, että hiilidioksidin (PaCO2) osapaine laski tätä modaliteettia käytettäessä 8,3 kilopascalista 7,2 kilopascaliin (KPa). Tämän tutkimuksen suurimpia rajoituksia ovat potilaspopulaation heterogeenisuus, primaarisen keuhkosairauden etiologiat, pieni otoskoko ja kontrolliryhmän puute. Colaizy et al.:n uudemmassa tutkimuksessa NIHFV:tä käytettiin 14 koehenkilössä 2 tunnin ajan, ja PaCO2-tasojen laskusuuntaus havaittiin tämän modaalin käytön yhteydessä. Tämän tutkimuksen rajoituksia ovat NIHFV:n lyhyt kesto, pieni otoskoko ja kontrolliryhmän puute. Ainoa satunnaistettu tutkimus, jossa arvioitiin tätä menetelmää, sisälsi 40 syntyperäistä vauvaa, joilla oli kliinisesti diagnosoitu vastasyntyneen ohimenevä takypnea (TTN), ja pääteltiin, että NIHFV:n käyttö johtaa TTN:n nopeampaan paranemiseen verrattuna CPAP:n käyttöön. Toipumisen arviointi oli kuitenkin subjektiivinen, ja tutkimuksessa, joka ei ollut sokea, voitiin ratsastaa puolueellisesti. Lisäksi monet näistä potilaista eivät ehkä ole alun perin tarvinneet minkäänlaista NIV:tä. Lopuksi Czernikin et al.:n tutkimuksessa arvioitiin 20 vastasyntyneen ryhmä, joilla oli suuri riski ekstubaation epäonnistumiseen ja joille asetettiin profylaktisesti NIHFV. Neljätoista pikkulapsista vieroitettuna onnistuneesti NCPAP:hen, mutta ei ollut vertailuryhmää, johon näitä tuloksia voitaisiin verrata. Yhdessäkään neljästä tutkimuksesta ei raportoitu NIHFV:n käyttöön liittyviä haittavaikutuksia, vaikka niillä ei ollut valtaa arvioida tällaisia ​​tuloksia.

Kahdessa tutkijakeskuksessa (Mount Sinai Hospital ja Hospital for Sick Children) NIHFV:tä on käytetty pelastustapana viime kuukausina, kun NCPAP ja/tai BP-NCPAP ovat epäonnistuneet. Tehdyssä katsauksessa [tällä hetkellä julkaisematon] yli puolet sen käyttötapauksista (21 tapauksesta) johtui lisääntyneistä ajoituksista (apnea, bradykardia ja/tai desaturaatio). Kuuden tunnin aikana ennen NIHFV:n alkamista ja kuuden tunnin aikana NIHFV:n aloittamista jaksojen määrä väheni keskimäärin 5,2:sta (±3,5) 1,5:een (±1,3). Suurin osa potilaista, jotka kokeilivat NIHFV:tä, pysyivät ekstuboituina, ja alle kolmannes tarvitsi lopulta uudelleenintuboinnin. Toistaiseksi ei ole raportoitu haitoista suoraan NIHFV:n käyttöön.

Rajallisista todisteista huolimatta NIHFV on lupaava vaihtoehtoinen NIV-muoto. Se voi olla parempi kuin NCPAP/BP-NCPAP PaCO2:n puhdistuman suhteen keuhkoista, ja sillä on myös se etu, että se ei vaadi hengityksen synkronointia, mikä on estänyt NIPPV:n laajan käytön. NIHFV:n tehon lopullinen arviointi edellyttää kuitenkin prospektiivista, satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta. Tämän tutkimuksen tavoitteena on verrata intubaationopeuksia käytettäessä BP-NCPAP:tä vs. NIHFV:tä NIV:n pelastustapana NCPAP-vian jälkeisessä pikkulapsissa, joiden paino on < 1250 grammaa.