Nieinwazyjna wentylacja dla sukcesu ekstubacji u niemowląt poniżej 1250 gramów (NOVEL)

Intubacja i wentylacja mechaniczna od dawna stanowią podstawę leczenia niemowląt z chorobami układu oddechowego na oddziale intensywnej terapii noworodków (NICU). Jednak w ostatnich dziesięcioleciach stosowanie mechanicznej wentylacji dotchawiczej (EMV) zostało uznane za główną przyczynę uszkodzenia płuc wywołanego respiratorem (VILI). Przedłużająca się intubacja dotchawicza u noworodków została powiązana z chorobami, w tym dysplazją oskrzelowo-płucną (BPD), szpitalne zapalenie płuc, zespoły przecieku powietrza i zwężenie podgłośniowe. Co więcej, BPD powiązano z upośledzonym wynikiem neurorozwojowym.

Wśród neonatologów podjęto świadomy wysiłek, aby skrócić czas trwania EMV, aby zminimalizować te niepożądane skutki uboczne. W ostatnich latach coraz częściej stosuje się w tym celu nieinwazyjne wspomaganie wentylacji. Różne formy wentylacji nieinwazyjnej, w tym NCPAP, BP-NCPAP i nosowa przerywana wentylacja dodatnim ciśnieniem (NIPPV) stały się częścią postępowania wentylacyjnego noworodków na oddziałach intensywnej terapii noworodków na całym świecie.

Pierwotnie opisane we wczesnych latach 70-tych9, użycie NCPAP spotkało się z ponownym zainteresowaniem od lat 90-tych, kiedy stało się oczywiste znaczenie VILI. W badaniach retrospektywnych wykazano, że NCPAP zmniejsza częstość występowania dysplazji oskrzelowo-płucnej (BPD). Niedawne wieloośrodkowe, prospektywne, randomizowane, kontrolowane badanie niemowląt między 25 a 28 tygodniem ciąży wykazało, że niemowlęta leczone wczesnym NCPAP wymagały mniej dni wentylacji i miały zmniejszoną zależność od tlenu po 28 dniach (chociaż nie w 36 tygodniu po skorygowaniu GA). Późniejsza analiza tych pacjentów wykazała poprawę mechaniki płuc i wymiany gazowej. Jednak korzystanie z NCPAP nie jest pozbawione ryzyka. Dobrze opisanymi powikłaniami jego stosowania są zespoły przecieku powietrza, zmniejszona pojemność minutowa serca, wzdęcia gazowe i urazy/otarcia nosa. Pomimo tych wad, NCPAP pozostaje skuteczną metodą pomagającą ograniczyć intubację dotchawiczą i ograniczyć VILI.

Chociaż udało się zmniejszyć zależność od EMV, dobrze wiadomo również, że do 43-80% noworodków z umiarkowanymi lub ciężkimi chorobami układu oddechowego leczonych za pomocą NCPAP nie udaje się i wymaga intubacji. BiPhasic NCPAP i NIPPV były stosowane z coraz większą częstotliwością na OIOM-ach dla noworodków w ostatnich latach, aby pomóc w zapobieganiu ponownej intubacji, ale z ograniczonymi dowodami przemawiającymi za ich stosowaniem.

BiPhasic-NCPAP, opisany w późnych latach 80-tych jako forma zwiększonej wentylacji, zapewnia dwa poziomy nieinwazyjnego wspomagania ciśnieniowego, zwykle zmieniane cyklicznie od 20 do 30 razy na minutę, a górny poziom wspomagania trwa zwykle jedną sekundę. Podobnie jak w przypadku NCPAP, pacjent oddycha wokół dwóch poziomów ciśnień. Jednak obecnie nie ma dowodów sugerujących, że stosowanie BP-NCPAP ma jakąkolwiek przewagę nad NCPAP. W niedawnym randomizowanym, kontrolowanym badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez ośrodek badaczy, porównującym BP-NCPAP (N=69) i NCPAP (N=67), nie wykazano, aby ten pierwszy był lepszy od drugiego w ułatwianiu przedłużonej ekstubacji u niemowląt <1250 gramów (67 % w porównaniu z 58%, p = 0,27). Niemniej jednak zakłada się, że BP-NCPAP oferuje takie same korzyści jak NCPAP i pozostaje w użyciu jako tryb ratunkowy NIV na wielu OIOM-ach po awarii NCPAP.

NIPPV to kolejny tryb NIV, oferujący połączenie NCPAP nałożonego na szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP) zapewniane przez respirator za pośrednictwem nieinwazyjnego interfejsu, zaprojektowanego w celu naśladowania i wspomagania spontanicznego oddychania noworodków, tak jak w przypadku EMV. Dostarczony PIP może być zarówno zsynchronizowany, jak i niezsynchronizowany z oddechami pacjenta. Istnieje jednak możliwość wystąpienia znacznych niedokładności w procesie synchronizacji. Ponadto respirator Infant Star z kapsułą Graseby, jeden z prototypowych respiratorów zdolnych do zapewnienia zsynchronizowanego NIPPV, nie jest już dostępny. Pomimo tego ograniczenia NIPPV pozostaje w użyciu zarówno w formie niezsynchronizowanej, jak i zsynchronizowanej.8 Obecnie, zgodnie z najlepszą wiedzą badaczy, żadne badania nie porównywały bezpośrednio BP-NCPAP i NIPPV. W rzeczywistości w niedawno zakończonym badaniu NIPPV przeprowadzonym przez Kirpalaniego i wsp. BP-NCPAP i NIPPV zostały włączone do tej samej grupy, co nie wykazało zmniejszenia częstości występowania BPD w porównaniu z grupą NCPAP.

Na podstawie dotychczas przeprowadzonych badań nie ma jednoznacznej zgody co do tego, jaki tryb nieinwazyjny jest najlepszy do zastosowania, a wybór metody pozostaje indywidualną decyzją, zależną od preferencji i doświadczenia konkretnego oddziału. Nieinwazyjna wentylacja o wysokiej częstotliwości jest alternatywnym i stosunkowo nowym trybem wentylacji nieinwazyjnej i została dotychczas zbadana w 4 badaniach klinicznych (załącznik A). W badaniu 21 wcześniaków i noworodków urodzonych o czasie u pacjentów zmieniono leczenie z NCPAP na NIHFV w celu ułatwienia eliminacji dwutlenku węgla (CO2) i kontynuowano leczenie przez średnio 35 (2-144) godzin. Autorzy podali, że ciśnienie cząstkowe dwutlenku węgla (PaCO2) obniżyło się przy zastosowaniu tej modalności z 8,3 do 7,2 kilopaskala (KPa). Główne ograniczenia tego badania obejmują heterogeniczność populacji pacjentów, etiologię pierwotnej choroby płuc, małą liczebność próby i brak jakiejkolwiek grupy kontrolnej. W nowszym badaniu Colaizy i wsp. NIHFV stosowano u 14 osób przez okres 2 godzin i odnotowano tendencję do obniżania poziomu PaCO2 przy stosowaniu tej metody. Ograniczenia tego badania obejmują krótki czas trwania NIHFV, małą liczebność próby i brak grupy kontrolnej. Jedyne randomizowane badanie oceniające tę metodę obejmowało 40 noworodków urodzonych w terminie z klinicznie rozpoznaną przemijającą tachypneą noworodka (TTN) i wykazało, że stosowanie NIHFV prowadzi do szybszego powrotu TTN w porównaniu ze stosowaniem CPAP. Jednak ocena powrotu do zdrowia była subiektywna, aw badaniu, które nie zostało zaślepione, można było kierować się stronniczością. Ponadto wielu z tych pacjentów mogło nie wymagać żadnej formy NIV. Wreszcie badanie przeprowadzone przez Czernika i wsp. oceniło grupę 20 noworodków z wysokim ryzykiem niepowodzenia po ekstubacji, które profilaktycznie umieszczono na NIHFV. Czternaście niemowląt zostało pomyślnie odstawionych od piersi przez NCPAP, ale nie było grupy kontrolnej, z którą można by porównać te wyniki. W żadnym z czterech badań nie zgłoszono żadnych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem NIHFV, chociaż nie były one uprawnione do oceny takich wyników.

W dwóch ośrodkach badaczy (szpital Mount Sinai i szpital dla chorych dzieci) NIHFV był używany jako tryb ratunkowy w ostatnich miesiącach, gdy NCPAP i / lub BP-NCPAP zawiodły. W przeglądzie przeprowadzonym [w tym czasie nieopublikowanym] ponad połowa przypadków jego użycia (z 21 wszystkich przypadków) była spowodowana zwiększonymi okresami (bezdechy, bradykardie i / lub desaturacje). W ciągu sześciu godzin poprzedzających i sześciu godzin po rozpoczęciu NIHFV liczba zaklęć zmniejszyła się ze średnio 5,2 (±3,5) do 1,5 (±1,3). Większość pacjentów poddanych próbie NIHFV pozostała ekstubowana, a mniej niż jedna trzecia ostatecznie wymagała ponownej intubacji. Jak dotąd żadne doniesienia o szkodach nie były bezpośrednio związane ze stosowaniem NIHFV.

Pomimo ograniczonych dowodów, NIHFV jest obiecującą alternatywą dla NIV. Może być lepszy niż NCPAP/BP-NCPAP pod względem klirensu PaCO2 z płuc, a także ma tę zaletę, że nie wymaga synchronizacji oddechu, co utrudnia powszechne stosowanie NIPPV. Jednak ostateczna ocena skuteczności NIHFV wymaga prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego badania. Celem tego badania jest porównanie częstości intubacji podczas stosowania BP-NCPAP w porównaniu z NIHFV jako trybem ratunkowym NIV po niepowodzeniu NCPAP u niemowląt <1250 gramów.