Ikke-invasiv ventilation for ekstubationssucces hos spædbørn på under 1.250 gram (NOVEL)

Intubation og mekanisk ventilation har længe været grundpillen i håndteringen af ​​spædbørn med luftvejssygdomme på neonatal intensivafdeling (NICU). I de seneste årtier er brugen af ​​endotracheal mekanisk ventilation (EMV) imidlertid blevet impliceret som en væsentlig årsag til ventilatorinduceret lungeskade (VILI). Forlænget endotracheal intubation hos nyfødte har været forbundet med sygdomme, herunder bronkopulmonal dysplasi (BPD), nosokomiel lungebetændelse, luftlækagesyndromer og subglottisk stenose. Desuden har BPD været forbundet med nedsat neuroudviklingsresultat.

Der har været en bevidst indsats blandt neonatologer for at reducere varigheden af ​​EMV for at minimere disse uønskede bivirkninger. Non-invasiv respiratorstøtte er i stigende grad blevet brugt til den effekt i de senere år. Forskellige former for NIV, herunder NCPAP, BP-NCPAP og nasal intermitterende positivt trykventilation (NIPPV), er blevet en del af den respiratoriske behandling af nyfødte på NICU'er over hele kloden.

Oprindeligt beskrevet i begyndelsen af ​​1970'erne9, har brugen af ​​NCPAP oplevet fornyet interesse siden 1990'erne, hvor betydningen af ​​VILI blev tydelig. I retrospektive undersøgelser har NCPAP vist sig at reducere hyppigheden af ​​bronkopulmonal dysplasi (BPD). Et nyligt multicenter prospektivt randomiseret kontrolleret forsøg med spædbørn mellem 25 og 28 ugers graviditet viste, at spædbørn behandlet med tidlig NCPAP krævede færre dages ventilation og havde en reduceret iltafhængighed efter 28 dage (dog ikke ved 36 ugers korrigeret GA). En efterfølgende analyse af disse patienter viste forbedret lungemekanik og gasudveksling. Brug af NCPAP er dog ikke uden risici. Luftlækagesyndromer, nedsat hjertevolumen, gasformig udspilning og næseskader/ekskoriationer er velbeskrevne komplikationer ved brugen. På trods af disse ulemper forbliver NCPAP en effektiv modalitet til at hjælpe med at reducere endotracheal intubation og begrænse VILI.

Selvom det lykkedes med at reducere afhængigheden af ​​EMV, er det også velkendt, at op til 43-80 % af nyfødte med moderat til svær luftvejssygdom behandlet med NCPAP fejler og kræver intubation. BiPhasic NCPAP og NIPPV er blevet brugt med stigende hyppighed i NICU'er i de seneste år for at hjælpe med at forhindre re-intubation, men med begrænset evidens, der vejleder deres brug.

BiPhasic-NCPAP, beskrevet i slutningen af ​​1980'erne som en form for øget ventilation, giver to niveauer af ikke-invasiv trykstøtte, typisk cyklet mellem 20-30 gange i minuttet, og det øverste niveau af støtte varer normalt et sekund. Som i NCPAP trækker patienten vejret omkring de to trykniveauer. Der er dog i øjeblikket ingen beviser, der tyder på, at brugen af ​​BP-NCPAP giver nogen fordel i forhold til NCPAP. I et nyligt randomiseret, kontrolleret prospektivt studie fra investigators center, der sammenlignede BP-NCPAP (N=69) og NCPAP (N=67), blev førstnævnte ikke vist at være overlegen i forhold til sidstnævnte med hensyn til at lette vedvarende ekstubation hos spædbørn < 1.250 gram (67) % vs. 58 %, P = 0,27). Ikke desto mindre formodes det, at BP-NCPAP tilbyder de samme fordele som NCPAP og forbliver i brug som en redningstilstand for NIV på tværs af mange NICU'er efter NCPAP-fejl.

NIPPV er endnu en NIV-tilstand, der tilbyder en kombination af NCPAP overlejret med ventilatorforsynet peak inspiratory pressure (PIP) via en ikke-invasiv grænseflade, designet til at efterligne og forstærke nyfødtes spontane vejrtrækning som i EMV. Den tilvejebragte PIP kan både være synkroniseret eller ikke-synkroniseret med patientens vejrtrækninger. Der er dog potentiale for betydelige unøjagtigheder i synkroniseringsprocessen. Desuden er Infant Star-ventilatoren med Graseby-kapslen, en af ​​prototypeventilatorerne, der er i stand til at levere synkroniseret NIPPV, ikke længere tilgængelig. På trods af denne begrænsning forbliver NIPPV i brug i både ikke-synkroniserede og synkroniserede former.8 På nuværende tidspunkt, så vidt efterforskerne ved, har ingen undersøgelser sammenlignet BP-NCPAP og NIPPV direkte. Faktisk blev BP-NCPAP og NIPPV inkluderet i den samme arm i det nyligt afsluttede NIPPV-forsøg af Kirpalani et al., hvilket ikke viste en reduktion i forekomsten af ​​BPD sammenlignet med NCPAP-armen.

Baseret på undersøgelser udført indtil videre er der ingen fast konsensus om, hvad der er den bedste ikke-invasive metode, der skal bruges, og valgmetoden forbliver en individuel beslutning afhængigt af den specifikke enheds præference og erfaring. Noninvasiv højfrekvent ventilation er en alternativ og relativt ny NIV-metode og er blevet undersøgt i 4 kliniske undersøgelser indtil videre (appendiks A). I en undersøgelse af 21 for tidligt fødte og terminerede spædbørn blev patienterne skiftet fra NCPAP til NIHFV for at fremme udskillelsen af ​​kuldioxid (CO2) og fortsatte i gennemsnitligt 35 (2-144) timer. Forfatterne rapporterede, at partialtrykket af kuldioxid (PaCO2) faldt ved brug af denne modalitet fra 8,3 til 7,2 kilo pascal (KPa). De væsentligste begrænsninger af denne undersøgelse omfatter heterogeniteten af ​​patientpopulationen, ætiologierne af primær lungesygdom, lille prøvestørrelse og mangel på kontrolgruppe. I en nyere undersøgelse af Colaizy et al., blev NIHFV brugt i 14 forsøgspersoner i en periode på 2 timer, og en tendens til et fald i PaCO2-niveauer blev noteret ved brug af denne modalitet. Begrænsninger af denne undersøgelse omfatter den korte varighed af NIHFV, lille stikprøvestørrelse og mangel på en kontrolgruppe. Det eneste randomiserede forsøg, der evaluerede denne modalitet, omfattede 40 terminsbørn med klinisk diagnosticeret forbigående takypnø hos nyfødte (TTN) og konkluderede, at brugen af ​​NIHFV fører til hurtigere genopretning af TTN sammenlignet med brugen af ​​CPAP. Men vurderingen af ​​bedring var subjektiv, og i en undersøgelse, der ikke var blindet, kunne den rides med bias. Desuden har mange af disse patienter muligvis ikke krævet nogen form for NIV i første omgang. Endelig evaluerede en undersøgelse foretaget af Czernik et al. en gruppe på 20 nyfødte med høj risiko for post-ekstubationsfejl, som blev anbragt profylaktisk på NIHFV. Fjorten af ​​spædbørn blev med succes vænnet fra til NCPAP, men der var ingen kontrolgruppe at sammenligne disse resultater med. Ingen af ​​de fire forsøg rapporterede nogen bivirkninger relateret til brugen af ​​NIHFV, selvom de ikke var drevet til at evaluere sådanne resultater.

På to af efterforskercentrene (Mount Sinai Hospital og Hospital for Syge Børn) er NIHFV blevet brugt som en redningstilstand i de seneste måneder, hvor NCPAP og/eller BP-NCPAP har svigtet. I en gennemgang udført [upubliceret på dette tidspunkt] skyldtes mere end halvdelen af ​​tilfældene af dets brug (ud af de 21 i alt tilfælde) øgede anfald (apnøer, bradykardi og/eller desaturationer). I de seks timer forud for og de seks timer efter påbegyndelse af NIHFV blev antallet af besværgelser reduceret fra et gennemsnit på 5,2 (±3,5) til 1,5 (±1,3). Størstedelen af ​​patienter, der blev prøvet på NIHFV, forblev ekstuberet, med mindre end en tredjedel, der til sidst krævede re-intubation. Indtil videre var ingen rapporter om skade direkte forbundet med brugen af ​​NIHFV.

På trods af begrænset beviser holder NIHFV et løfte som en alternativ NIV-metode. Det kan være overlegent i forhold til NCPAP/BP-NCPAP med hensyn til PaCO2-clearance fra lungerne og har også den fordel, at det ikke kræver åndedrætssynkronisering, et problem, der har hindret den udbredte brug af NIPPV. En endelig vurdering af effekten af ​​NIHFV kræver dog et prospektivt, randomiseret kontrolleret forsøg. Målet med denne undersøgelse er at sammenligne intubationshastighederne ved brug af BP-NCPAP vs. NIHFV som redningsmetode for NIV efter NCPAP-svigt hos spædbørn < 1.250 gram.