1,250그램 미만 영아의 발관 성공을 위한 비침습적 인공호흡 (NOVEL)

삽관 및 기계 환기는 신생아 집중 치료실(NICU)에서 호흡기 질환이 있는 영아를 관리하는 데 오랫동안 핵심이었습니다. 그러나 최근 수십 년 동안 기관내 기계 환기(EMV)의 사용이 인공호흡기 유도 폐 손상(VILI)의 주요 원인으로 연루되었습니다. 신생아의 장기간 기관내 삽관은 기관지폐 이형성증(BPD), 병원성 폐렴, 공기 누출 증후군 및 성문하 협착증. 또한, BPD는 손상된 신경 발달 결과와 관련이 있습니다.

이러한 바람직하지 않은 부작용을 최소화하기 위해 EMV의 지속 시간을 줄이기 위해 신생아 학자들 사이에서 의식적인 노력이 있었습니다. 비침습적 환기 지원은 최근 몇 년 동안 그 효과에 점점 더 많이 사용되고 있습니다. NCPAP, BP-NCPAP 및 비강 간헐적 양압 환기(NIPPV)를 포함한 다양한 형태의 NIV는 전 세계 NICU에서 신생아의 환기 관리의 일부가 되었습니다.

원래 1970년대 초에 기술된9 NCPAP 사용은 VILI의 중요성이 명백해진 1990년대 이후로 새로운 관심을 보였습니다. 후향적 연구에서 NCPAP는 기관지폐 형성이상(BPD)의 비율을 감소시키는 것으로 나타났습니다. 임신 25주에서 28주 사이의 영아에 대한 최근의 다기관 전향적 무작위 대조 시험에서 초기 NCPAP로 치료받은 영아는 환기 기간이 더 적게 필요했고 28일 후에 산소 의존도가 감소한 것으로 나타났습니다(36주 교정 GA는 아님). 이 환자들에 대한 후속 분석에서 개선된 폐 역학 및 가스 교환이 나타났습니다. 그러나 NCPAP 사용에 위험이 없는 것은 아닙니다. 공기 누출 증후군, 심박출량 감소, 기체 팽창 및 비강 손상/찰과상이 잘 설명된 합병증입니다. 이러한 단점에도 불구하고 NCPAP는 기관내 삽관을 줄이고 VILI를 제한하는 데 도움이 되는 효과적인 방식으로 남아 있습니다.

EMV에 대한 의존도를 줄이는 데는 성공했지만 NCPAP로 치료한 중등도에서 중증 호흡기 질환이 있는 신생아의 최대 43-80%가 실패하여 삽관이 필요하다는 것도 잘 알려져 있습니다. BiPhasic NCPAP 및 NIPPV는 최근 몇 년 동안 재삽관을 방지하기 위해 NICU에서 사용 빈도가 증가했지만 사용을 안내하는 증거는 제한적입니다.

1980년대 후반 증강된 환기의 한 형태로 기술된 BiPhasic-NCPAP는 일반적으로 분당 20-30회 순환되는 두 가지 수준의 비침습적 압력 지원을 제공하고 상위 수준의 지원은 일반적으로 1초 동안 지속됩니다. NCPAP에서와 같이 환자는 제공된 두 가지 수준의 압력으로 호흡합니다. 그러나 현재 BP-NCPAP의 사용이 NCPAP보다 이점을 제공한다는 증거는 없습니다. BP-NCPAP(N=69)와 NCPAP(N=67)을 비교한 연구자 센터의 최근 무작위 통제 전향적 연구에서 전자는 1,250g 미만 영아의 지속적인 발관 촉진에 있어 후자보다 우월하지 않은 것으로 나타났습니다(67 % 대 58%, P = 0.27). 그럼에도 불구하고 BP-NCPAP는 NCPAP와 동일한 이점을 제공하고 NCPAP 실패 후 많은 NICU에서 NIV의 복구 모드로 계속 사용되는 것으로 추정됩니다.

NIPPV는 또 다른 NIV 모드로, 비침습적 인터페이스를 통해 최고 흡기압(PIP)을 제공하는 인공호흡기와 중첩된 NCPAP의 조합을 제공하며, EMV에서와 같이 신생아의 자발적 호흡을 모방하고 강화하도록 설계되었습니다. 제공된 PIP는 환자 호흡과 동기화되거나 동기화되지 않을 수 있습니다. 그러나 동기화 프로세스에서 상당한 부정확성이 발생할 가능성이 있습니다. 또한 동기화된 NIPPV를 제공할 수 있는 프로토타입 인공호흡기 중 하나인 Graseby 캡슐이 장착된 Infant Star 인공호흡기는 더 이상 사용할 수 없습니다. 이러한 제한에도 불구하고 NIPPV는 비동기 및 동기화 형식 모두에서 계속 사용됩니다.8 현재 조사관이 아는 한 BP-NCPAP와 NIPPV를 직접 비교한 ​​연구는 없습니다. 실제로 Kirpalani 등이 최근 완료한 NIPPV 임상시험에서 BP-NCPAP와 NIPPV가 같은 치료군에 포함되어 NCPAP 치료군에 비해 BPD 발병률 감소를 보이지 못했습니다.

지금까지 수행된 연구를 기반으로 사용할 최상의 비침습적 모드가 무엇인지에 대한 확고한 합의가 없으며 선택 양식은 특정 단위의 선호도 및 경험에 따라 개별 결정으로 남아 있습니다. 비침습적 고주파 인공호흡은 NIV의 대안적이고 상대적으로 새로운 방식이며 지금까지 4건의 임상 연구에서 탐구되었습니다(부록 A). 21명의 미숙아 및 만삭아에 대한 연구에서 환자는 이산화탄소(CO2) 제거를 촉진하기 위해 NCPAP에서 NIHFV로 전환하고 평균 35(2-144)시간 동안 계속했습니다. 저자는 이 방식을 사용하면 이산화탄소 분압(PaCO2)이 8.3에서 7.2킬로파스칼(KPa)로 감소했다고 보고했습니다. 이 연구의 주요 한계는 환자 집단의 이질성, 원발성 폐 질환의 병인, 작은 표본 크기 및 대조군의 부족을 포함합니다. Colaizy 등의 최근 연구에서 NIHFV는 14명의 피험자에게 2시간 동안 사용되었으며 이 방식을 사용하면 PaCO2 수치가 감소하는 경향이 나타났습니다. 이 연구의 한계는 NIHFV의 짧은 기간, 작은 표본 크기 및 대조군의 부족을 포함합니다. 이 양식을 평가하는 유일한 무작위 시험에는 임상적으로 신생아의 일시적인 빈호흡(TTN) 진단을 받은 40명의 만삭아가 포함되었으며 NIHFV의 사용이 CPAP의 사용에 비해 TTN의 더 빠른 회복으로 이어진다는 결론을 내렸습니다. 그러나 회복에 대한 평가는 주관적이었고 맹검되지 않은 연구에서는 편향이 있을 수 있습니다. 또한 많은 환자들이 처음부터 어떤 형태의 NIV도 필요하지 않았을 수 있습니다. 마지막으로 Czernik 등의 연구에서는 발관 후 실패 위험이 높은 20명의 신생아 그룹을 평가하여 NIHFV를 예방적으로 시행했습니다. 14명의 영아가 NCPAP로 성공적으로 젖을 뗐지만 이 결과를 비교할 대조군이 없었습니다. 4건의 시험 중 어느 것도 NIHFV 사용과 관련된 부작용을 보고하지 않았지만 그러한 결과를 평가할 권한은 없었습니다.

2개의 조사 센터(마운트 시나이 병원 및 아픈 어린이 병원)에서 NIHFV는 NCPAP 및/또는 BP-NCPAP가 실패한 최근 몇 달 동안 구조 모드로 사용되었습니다. 수행된[현재 미공개] 검토에서 사용 사례의 절반 이상(총 21건 중)이 주문 증가(무호흡, 서맥 및/또는 불포화)로 인한 것이었습니다. NIHFV 시작 전 6시간과 시작 후 6시간 동안 스펠 수는 평균 5.2(±3.5)에서 1.5(±1.3)로 감소했습니다. NIHFV를 시도한 대부분의 환자는 발관 상태를 유지했으며 1/3 미만이 결국 재삽관을 필요로 했습니다. 아직까지는 NIHFV 사용과 직접적인 관련이 있는 피해 보고는 없습니다.

제한된 증거에도 불구하고 NIHFV는 NIV의 대체 방식으로 약속을 지키고 있습니다. 폐에서 PaCO2 제거와 관련하여 NCPAP/BP-NCPAP보다 우수할 수 있으며 NIPPV의 광범위한 사용을 방해하는 문제인 호흡 동기화가 필요하지 않다는 이점도 있습니다. 그러나 NIHFV의 효능에 대한 결정적인 평가에는 전향적 무작위 통제 시험이 필요합니다. 이 연구의 목표는 1,250g 미만의 영아에서 NCPAP 실패 후 NIV의 구조 모드로 BP-NCPAP 대 NIHFV를 사용할 때 삽관 비율을 비교하는 것입니다.