Niet-invasieve beademing voor succesvolle extubatie bij baby's van minder dan 1250 gram (NOVEL)

Intubatie en mechanische beademing zijn lange tijd de steunpilaren geweest bij de behandeling van zuigelingen met luchtwegaandoeningen op de neonatale intensive care (NICU). In de afgelopen decennia is het gebruik van endotracheale mechanische ventilatie (EMV) echter geïmpliceerd als een belangrijke oorzaak van ventilator-geïnduceerde longbeschadiging (VILI). Langdurige endotracheale intubatie bij de pasgeborene is in verband gebracht met morbiditeiten, waaronder bronchopulmonale dysplasie (BPD), nosocomiale pneumonie, luchtleksyndromen en subglottisstenose. Bovendien is BPS in verband gebracht met een verminderde neurologische uitkomst.

Er is een bewuste poging gedaan onder neonatologen om de duur van EMV te verkorten om deze ongewenste bijwerkingen te minimaliseren. Hiervoor wordt de laatste jaren steeds vaker non-invasieve beademingsondersteuning gebruikt. Verschillende vormen van NIV, waaronder NCPAP, BP-NCPAP en nasale intermitterende positieve drukventilatie (NIPPV), zijn onderdeel geworden van de beademingsbehandeling van pasgeborenen in NICU's over de hele wereld.

Oorspronkelijk beschreven in het begin van de jaren zeventig9, heeft het gebruik van NCPAP een hernieuwde belangstelling gekregen sinds de jaren negentig, toen het belang van VILI duidelijk werd. In retrospectieve onderzoeken is aangetoond dat NCPAP de incidentie van bronchopulmonale dysplasie (BPD) verlaagt. Een recente multicenter prospectieve gerandomiseerde gecontroleerde studie met baby's tussen 25 en 28 weken zwangerschap toonde aan dat baby's die werden behandeld met vroege NCPAP minder dagen beademing nodig hadden en na 28 dagen een verminderde zuurstofafhankelijkheid hadden (hoewel niet na 36 weken gecorrigeerde GA). Een daaropvolgende analyse van deze patiënten toonde verbeterde longmechanica en gasuitwisseling. Het gebruik van NCPAP is echter niet zonder risico's. Luchtleksyndromen, verminderde cardiale output, gasvormige uitzetting en neusbeschadiging/ontvellingen zijn goed beschreven complicaties van het gebruik ervan. Ondanks deze nadelen blijft NCPAP een effectieve modaliteit om endotracheale intubatie te verminderen en VILI te beperken.

Hoewel succesvol in het verminderen van de afhankelijkheid van EMV, is het ook bekend dat tot 43-80% van de pasgeborenen met matige tot ernstige luchtwegaandoeningen die met NCPAP worden behandeld, falen en intubatie nodig hebben. Biphasic NCPAP en NIPPV zijn de afgelopen jaren steeds vaker gebruikt in NICU's om re-intubatie te helpen voorkomen, maar met beperkt bewijs voor het gebruik ervan.

BiPhasic-NCPAP, eind jaren tachtig beschreven als een vorm van verbeterde ventilatie, biedt twee niveaus van niet-invasieve drukondersteuning, doorgaans tussen 20-30 keer per minuut en het bovenste niveau van ondersteuning duurt meestal een seconde. Net als bij NCPAP ademt de patiënt rond de twee geleverde drukniveaus. Er zijn momenteel echter geen aanwijzingen dat het gebruik van BP-NCPAP enig voordeel biedt ten opzichte van NCPAP. In een recente gerandomiseerde gecontroleerde prospectieve studie van het onderzoekscentrum waarin BP-NCPAP (N=69) en NCPAP (N=67) werden vergeleken, bleek de eerste niet superieur te zijn aan de laatste wat betreft het vergemakkelijken van aanhoudende extubatie bij zuigelingen < 1.250 gram (67 % versus 58%, P = 0,27). Desalniettemin wordt aangenomen dat BP-NCPAP dezelfde voordelen biedt als NCPAP, en in veel NICU's in gebruik blijft als een reddingsmodus van NIV na een NCPAP-storing.

NIPPV is nog een andere NIV-modus, die een combinatie biedt van NCPAP bovenop met door een ventilator geleverde piekinademingsdruk (PIP) via een niet-invasieve interface, ontworpen om de spontane ademhaling van pasgeborenen na te bootsen en te vergroten, zoals bij EMV. De geleverde PIP kan zowel gesynchroniseerd als niet-gesynchroniseerd zijn met de ademhalingen van de patiënt. Er is echter potentieel voor aanzienlijke onnauwkeurigheden in het synchronisatieproces. Bovendien is de Infant Star-ventilator met de Graseby-capsule, een van de prototype-ventilatoren die gesynchroniseerde NIPPV kan leveren, niet langer beschikbaar. Ondanks deze beperking blijft NIPPV in gebruik in zowel niet-gesynchroniseerde als gesynchroniseerde vormen.8 Op dit moment zijn er, voor zover de onderzoekers weten, geen studies die BP-NCPAP en NIPPV rechtstreeks hebben vergeleken. In de onlangs voltooide NIPPV-studie door Kirpalani et al werden BP-NCPAP en NIPPV zelfs in dezelfde arm opgenomen, wat geen vermindering van de incidentie van BPS liet zien in vergelijking met de NCPAP-arm.

Op basis van tot nu toe uitgevoerde onderzoeken bestaat er geen vaste consensus over wat de beste niet-invasieve modus is die kan worden gebruikt en de gekozen modaliteit blijft een individuele beslissing, afhankelijk van de voorkeur en ervaring van de specifieke eenheid. Niet-invasieve hoogfrequente beademing is een alternatieve en relatief nieuwe vorm van NIV en is tot nu toe onderzocht in 4 klinische onderzoeken (bijlage A). In een onderzoek onder 21 te vroeg geboren en voldragen baby's werden patiënten overgeschakeld van NCPAP naar NIHFV om de eliminatie van koolstofdioxide (CO2) te bevorderen en dit duurde gemiddeld 35 (2-144) uur. De auteurs rapporteerden dat de partiële druk van kooldioxide (PaCO2) daalde met het gebruik van deze modaliteit van 8,3 naar 7,2 kilopascal (KPa). De belangrijkste beperkingen van deze studie zijn onder meer de heterogeniteit van de patiëntenpopulatie, de etiologieën van primaire longziekte, de kleine steekproefomvang en het ontbreken van een controlegroep. In een recenter onderzoek door Colaizy et al werd NIHFV gebruikt bij 14 proefpersonen gedurende een periode van 2 uur en werd een trend naar een verlaging van de PaCO2-niveaus waargenomen bij het gebruik van deze modaliteit. Beperkingen van deze studie zijn onder meer de korte duur van NIHFV, de kleine steekproefomvang en het ontbreken van een controlegroep. De enige gerandomiseerde studie die deze modaliteit evalueerde, omvatte 40 voldragen baby's met klinisch gediagnosticeerde voorbijgaande tachypneu van pasgeborenen (TTN) en concludeerde dat het gebruik van NIHFV leidt tot sneller herstel van TTN in vergelijking met het gebruik van CPAP. De beoordeling van het herstel was echter subjectief en in een onderzoek dat niet geblindeerd was, kon met vooringenomenheid worden gereden. Ook hebben veel van die patiënten in de eerste plaats misschien geen enkele vorm van NIV nodig gehad. Ten slotte evalueerde een studie door Czernik et al. een groep van 20 pasgeborenen met een hoog risico op falen na extubatie die profylactisch op NIHFV werden geplaatst. Veertien van de baby's werden met succes gespeend naar NCPAP, maar er was geen controlegroep om deze resultaten mee te vergelijken. Geen van de vier onderzoeken rapporteerde enige nadelige effecten gerelateerd aan het gebruik van NIHFV, hoewel ze niet bevoegd waren om dergelijke resultaten te evalueren.

In twee van de onderzoekscentra (Mount Sinai Hospital en het Hospital for Sick Children) is NIHFV de afgelopen maanden gebruikt als reddingsmodus wanneer NCPAP en/of BP-NCPAP faalde. In een review uitgevoerd [op dit moment niet gepubliceerd] was meer dan de helft van de gevallen van gebruik (van de 21 totale gevallen) te wijten aan toegenomen periodes (apneus, bradycardieën en/of desaturaties). In de zes uur voorafgaand aan en de zes uur na aanvang van NIHFV daalde het aantal periodes van gemiddeld 5,2 (±3,5) naar 1,5 (±1,3). De meerderheid van de patiënten die NIHFV probeerden, bleef geëxtubeerd, met minder dan een derde die uiteindelijk opnieuw moest worden geïntubeerd. Tot nu toe waren er geen meldingen van schade die direct verband hielden met het gebruik van NIHFV.

Ondanks beperkt bewijs is NIHFV veelbelovend als een alternatieve vorm van NIV. Het is mogelijk superieur aan NCPAP/BP-NCPAP met betrekking tot PaCO2-klaring uit de longen en heeft ook het voordeel dat er geen ademsynchronisatie nodig is, een probleem dat het wijdverbreide gebruik van NIPPV heeft belemmerd. Een definitieve beoordeling van de werkzaamheid van NIHFV vereist echter een prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie. Het doel van deze studie is om de intubatiesnelheden te vergelijken bij gebruik van BP-NCPAP vs. NIHFV als reddingsmodus van NIV na NCPAP-falen bij zuigelingen < 1.250 gram.