Ventilation non invasive pour le succès de l'extubation chez les nourrissons de moins de 1 250 grammes (NOVEL)

L'intubation et la ventilation mécanique ont longtemps été le pilier de la prise en charge des nourrissons atteints de maladies respiratoires dans l'unité néonatale de soins intensifs (USIN). Cependant, au cours des dernières décennies, l'utilisation de la ventilation mécanique endotrachéale (EMV) a été impliquée comme une cause majeure de lésion pulmonaire induite par la ventilation (VILI). L'intubation endotrachéale prolongée chez le nouveau-né a été associée à des morbidités, notamment la dysplasie bronchopulmonaire pneumonie nosocomiale, syndromes de fuite d'air et sténose sous-glottique. De plus, le trouble borderline a été associé à des résultats neurodéveloppementaux altérés.

Il y a eu un effort conscient parmi les néonatologistes pour réduire la durée de l'EMV afin de minimiser ces effets secondaires indésirables. L'assistance ventilatoire non invasive a été de plus en plus utilisée à cet effet ces dernières années. Diverses formes de VNI, notamment la NCPAP, la BP-NCPAP et la ventilation à pression positive intermittente nasale (NIPPV), font désormais partie de la gestion ventilatoire des nouveau-nés dans les USIN du monde entier.

Décrite à l'origine au début des années 19709, l'utilisation du NCPAP a connu un regain d'intérêt depuis les années 1990, lorsque l'importance de l'IVL est devenue évidente. Dans des études rétrospectives, il a été démontré que la NCPAP réduit les taux de dysplasie bronchopulmonaire (DBP). Un essai contrôlé randomisé prospectif multicentrique récent portant sur des nourrissons entre 25 et 28 semaines de gestation a montré que les nourrissons traités par NCPAP précoce nécessitaient moins de jours de ventilation et avaient une dépendance à l'oxygène réduite après 28 jours (mais pas à 36 semaines d'AG corrigé). Une analyse ultérieure de ces patients a montré une amélioration de la mécanique pulmonaire et des échanges gazeux. Cependant, l'utilisation du NCPAP n'est pas sans risques. Les syndromes de fuite d'air, la diminution du débit cardiaque, la distension gazeuse et les lésions/excoriations nasales sont des complications bien décrites de son utilisation. Malgré ces inconvénients, la NCPAP reste une modalité efficace pour aider à réduire l'intubation endotrachéale et limiter les VILI.

Bien qu'il ait réussi à réduire la dépendance à l'EMV, il est également bien connu que jusqu'à 43 à 80 % des nouveau-nés atteints d'une maladie respiratoire modérée à sévère traités par NCPAP échouent et nécessitent une intubation. La NCPAP biphasique et la NIPPV ont été utilisées avec une fréquence croissante dans les USIN ces dernières années pour aider à prévenir la réintubation, mais avec des preuves limitées guidant leur utilisation.

BiPhasic-NCPAP, décrit à la fin des années 1980 comme une forme de ventilation augmentée, fournit deux niveaux d'assistance inspiratoire non invasive, généralement cyclés entre 20 et 30 fois par minute et le niveau supérieur d'assistance qui dure généralement une seconde. Comme dans NCPAP, le patient respire autour des deux niveaux de pressions fournis. Cependant, il n'existe actuellement aucune preuve suggérant que l'utilisation du BP-NCPAP offre un avantage par rapport au NCPAP. Dans une récente étude prospective contrôlée randomisée du centre des investigateurs comparant la BP-NCPAP (N = 69) et la NCPAP (N = 67), la première ne s'est pas révélée supérieure à la seconde pour faciliter l'extubation soutenue chez les nourrissons < 1 250 grammes (67 % contre 58 %, P = 0,27). Néanmoins, il est présumé que le BP-NCPAP offre les mêmes avantages que le NCPAP et reste utilisé comme mode de secours de la VNI dans de nombreuses USIN après l'échec du NCPAP.

NIPPV est encore un autre mode VNI, offrant une combinaison de NCPAP superposée à une pression inspiratoire de pointe (PIP) fournie par un ventilateur via une interface non invasive, conçue pour imiter et augmenter la respiration spontanée des nouveau-nés comme dans EMV. Le PIP fourni peut être à la fois synchronisé ou non synchronisé avec les respirations du patient. Cependant, il existe un risque d'imprécisions importantes dans le processus de synchronisation. De plus, le ventilateur Infant Star avec la capsule Graseby, l'un des prototypes de ventilateurs capables de fournir une NIPPV synchronisée, n'est plus disponible. Malgré cette limitation, le NIPPV reste utilisé sous des formes non synchronisées et synchronisées.8 À l'heure actuelle, à la connaissance des investigateurs, aucune étude n'a comparé directement la BP-NCPAP et la NIPPV. En fait, dans l'essai NIPPV récemment achevé par Kirpalani et al, BP-NCPAP et NIPPV ont été inclus dans le même bras, ce qui n'a pas permis de montrer une réduction de l'incidence du TPL par rapport au bras NCPAP.

Sur la base des études menées jusqu'à présent, il n'y a pas de consensus ferme sur ce qui est le meilleur mode non invasif à utiliser et la modalité de choix reste une décision individuelle en fonction de la préférence et de l'expérience de l'unité spécifique. La ventilation non invasive à haute fréquence est un mode alternatif et relativement nouveau de VNI et a été explorée dans 4 études cliniques à ce jour (annexe A). Dans une étude portant sur 21 nourrissons prématurés et nés à terme, les patients sont passés du NCPAP au NIHFV pour favoriser l'élimination du dioxyde de carbone (CO2) et ont continué pendant une moyenne de 35 (2-144) heures. Les auteurs ont rapporté que la pression partielle de dioxyde de carbone (PaCO2) a diminué avec l'utilisation de cette modalité de 8,3 à 7,2 kilo pascal (KPa). Les principales limites de cette étude comprennent l'hétérogénéité de la population de patients, les étiologies des maladies pulmonaires primaires, la petite taille de l'échantillon et l'absence de groupe témoin. Dans une étude plus récente de Colaizy et al, le NIHFV a été utilisé chez 14 sujets pendant une période de 2 heures et une tendance à une diminution des niveaux de PaCO2 a été notée avec l'utilisation de cette modalité. Les limites de cette étude comprennent la courte durée du NIHFV, la petite taille de l'échantillon et l'absence d'un groupe témoin. Le seul essai randomisé évaluant cette modalité comprenait 40 nourrissons nés à terme avec une tachypnée transitoire du nouveau-né (TTN) cliniquement diagnostiquée et a conclu que l'utilisation du NIHFV conduit à une récupération plus rapide du TTN par rapport à l'utilisation de la CPAP. Cependant, l'évaluation de la récupération était subjective et, dans une étude qui n'était pas en aveugle, elle pouvait être biaisée. De plus, bon nombre de ces patients n'ont peut-être pas eu besoin d'une quelconque forme de VNI au départ. Enfin une étude de Czernik et al a évalué un groupe de 20 nouveau-nés à haut risque d'échec post-extubation placés en prophylaxie sous NIHFV. Quatorze des nourrissons ont été sevrés avec succès au NCPAP, mais il n'y avait pas de groupe témoin avec lequel comparer ces résultats. Aucun des quatre essais n'a rapporté d'effets indésirables liés à l'utilisation du NIHFV, bien qu'ils n'aient pas été suffisamment puissants pour évaluer ces critères de jugement.

Dans deux des centres d'investigation (Mount Sinai Hospital et Hospital for Sick Children), le NIHFV a été utilisé comme mode de secours au cours des derniers mois lorsque le NCPAP et/ou le BP-NCPAP ont échoué. Dans une revue menée [non publiée à ce moment], plus de la moitié des cas d'utilisation (sur les 21 cas au total) étaient dus à une augmentation des épisodes (apnées, bradycardies et/ou désaturations). Au cours des six heures précédant et des six heures suivant le début de la VNIHF, le nombre d'épisodes est passé d'une moyenne de 5,2 (± 3,5) à 1,5 (± 1,3). La majorité des patients essayés sur NIHFV sont restés extubés, avec moins d'un tiers nécessitant finalement une ré-intubation. Pour l'instant, aucun rapport de préjudice n'a été directement lié à l'utilisation du NIHFV.

Malgré des preuves limitées, le NIHFV est prometteur en tant que mode alternatif de VNI. Il peut être supérieur au NCPAP/BP-NCPAP en ce qui concerne la clairance de PaCO2 des poumons et présente également l'avantage de ne pas nécessiter de synchronisation respiratoire, un problème qui a entravé l'utilisation généralisée du NIPPV. Cependant, l'évaluation définitive de l'efficacité du NIHFV nécessite un essai contrôlé randomisé prospectif. L'objectif de cette étude est de comparer les taux d'intubation lors de l'utilisation de la BP-NCPAP par rapport au NIHFV comme mode de secours de la VNI après l'échec de la NCPAP chez les nourrissons < 1 250 grammes.