Неинвазивная вентиляция легких для успешной экстубации у детей с массой тела менее 1250 граммов (NOVEL)

Интубация и искусственная вентиляция легких уже давно являются основными методами ведения новорожденных с респираторными заболеваниями в отделении интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Тем не менее, в последние десятилетия использование эндотрахеальной механической вентиляции (ЭМВ) считается основной причиной вентилятор-индуцированного повреждения легких (VILI). Продолжительная эндотрахеальная интубация у новорожденных связана с такими заболеваниями, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), нозокомиальная пневмония, синдромы утечки воздуха и подсвязочный стеноз. Кроме того, ПРЛ было связано с нарушением исхода развития нервной системы.

Неонатологи предприняли сознательные усилия по сокращению продолжительности ЭМВ, чтобы свести к минимуму эти нежелательные побочные эффекты. В последние годы для этой цели все чаще используется неинвазивная вентиляционная поддержка. Различные формы НИВЛ, включая NCPAP, BP-NCPAP и назальную перемежающуюся вентиляцию с положительным давлением (NIPPV), стали частью искусственной вентиляции легких новорожденных в отделениях интенсивной терапии новорожденных по всему миру.

Первоначально описанный в начале 1970-х годов9, использование NCPAP вызвало новый интерес с 1990-х годов, когда значение VILI стало очевидным. В ретроспективных исследованиях было показано, что NCPAP снижает частоту бронхолегочной дисплазии (БЛД). Недавнее многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование младенцев между 25 и 28 неделями гестации показало, что младенцам, получавшим раннюю NCPAP, требовалось меньше дней вентиляции и у них была снижена кислородная зависимость через 28 дней (хотя и не на 36 неделе скорректированной ГВ). Последующий анализ этих пациентов показал улучшение механики легких и газообмена. Однако использование NCPAP не лишено рисков. Синдромы утечки воздуха, снижение сердечного выброса, вздутие живота газами и травмы/раздражения носа являются хорошо описанными осложнениями его использования. Несмотря на эти недостатки, NCPAP остается эффективным методом, помогающим уменьшить эндотрахеальную интубацию и ограничить VILI.

Несмотря на успех в снижении зависимости от ЭМВ, также хорошо известно, что до 43-80% новорожденных с респираторными заболеваниями средней и тяжелой степени, получавших лечение с помощью NCPAP, терпят неудачу и требуют интубации. В последние годы BiPhasic NCPAP и NIPPV все чаще используются в отделениях интенсивной терапии интенсивной терапии, чтобы помочь предотвратить повторную интубацию, но доказательства их использования ограничены.

BiPhasic-NCPAP, описанный в конце 1980-х годов как форма форсированной вентиляции, обеспечивает два уровня неинвазивной поддержки давлением, обычно циклами от 20 до 30 раз в минуту, и верхний уровень поддержки, обычно продолжающийся одну секунду. Как и при NCPAP, пациент дышит при двух предусмотренных уровнях давления. Однако в настоящее время нет доказательств того, что использование BP-NCPAP дает какие-либо преимущества перед NCPAP. В недавнем рандомизированном контролируемом проспективном исследовании исследовательского центра, сравнивающем BP-NCPAP (N = 69) и NCPAP (N = 67), первое не показало превосходства над последним в облегчении длительной экстубации у младенцев < 1250 г (67). % против 58%, р = 0,27). Тем не менее предполагается, что BP-NCPAP предлагает те же преимущества, что и NCPAP, и продолжает использоваться в качестве спасательного режима NIV во многих отделениях интенсивной терапии после отказа NCPAP.

NIPPV — это еще один режим NIV, предлагающий комбинацию NCPAP, наложенную на вентилятор, обеспечиваемый пиковым давлением вдоха (PIP) через неинвазивный интерфейс, предназначенный для имитации и усиления спонтанного дыхания новорожденных, как в EMV. Предоставляемый PIP может быть как синхронизированным, так и несинхронизированным с дыханием пациента. Однако в процессе синхронизации возможны значительные неточности. Кроме того, больше не доступен аппарат ИВЛ Infant Star с капсулой Graseby, один из прототипов вентиляторов, способных обеспечить синхронизированную НИВЛД. Несмотря на это ограничение, NIPPV продолжает использоваться как в несинхронизированной, так и в синхронизированной формах.8 В настоящее время, насколько известно исследователям, ни в одном исследовании не проводилось прямого сравнения BP-NCPAP и NIPPV. Фактически, в недавно завершенном исследовании NIPPV, проведенном Kirpalani et al., BP-NCPAP и NIPPV были включены в одну и ту же группу, что не показало снижения заболеваемости БЛД по сравнению с группой NCPAP.

На основании исследований, проведенных до сих пор, нет твердого мнения о том, какой неинвазивный метод лучше всего использовать, и выбор метода остается индивидуальным решением в зависимости от предпочтений и опыта конкретного отделения. Неинвазивная высокочастотная вентиляция представляет собой альтернативный и относительно новый метод НИВЛ, который на данный момент изучался в 4 клинических исследованиях (приложение А). В исследовании с участием 21 недоношенного и доношенного ребенка пациенты были переведены с NCPAP на NIHFV для стимуляции выведения углекислого газа (CO2) и продолжались в среднем 35 (2-144) часов. Авторы сообщили, что парциальное давление углекислого газа (PaCO2) уменьшилось при использовании этого модальности с 8,3 до 7,2 кПа (кПа). Основные ограничения этого исследования включают неоднородность популяции пациентов, этиологию первичного заболевания легких, небольшой размер выборки и отсутствие какой-либо контрольной группы. В более позднем исследовании, проведенном Colaizy et al., NIHFV применяли у 14 субъектов в течение 2 часов, и при использовании этого метода была отмечена тенденция к снижению уровня PaCO2. Ограничения этого исследования включают короткую продолжительность NIHFV, небольшой размер выборки и отсутствие контрольной группы. Единственное рандомизированное исследование, оценивающее этот метод, включало 40 доношенных детей с клинически диагностированным транзиторным тахипноэ новорожденных (TTN) и пришло к выводу, что использование NIHFV приводит к более быстрому восстановлению TTN по сравнению с использованием CPAP. Однако оценка выздоровления была субъективной, и в исследовании, которое не было заслеплено, могла быть предвзятость. Кроме того, многие из этих пациентов, возможно, вообще не нуждались в какой-либо форме НИВЛ. Наконец, в исследовании Czernik et al. оценивалась группа из 20 новорожденных с высоким риском неудачи после экстубации, которым профилактически была назначена NIHFV. Четырнадцать детей были успешно переведены на NCPAP, но не было контрольной группы, с которой можно было бы сравнить эти результаты. Ни в одном из четырех испытаний не сообщалось о каких-либо побочных эффектах, связанных с использованием NIHFV, хотя у них не было возможности оценить такие исходы.

В двух исследовательских центрах (больница Mount Sinai и больница для больных детей) NIHFV в последние месяцы использовалась в качестве режима спасения, когда NCPAP и/или BP-NCPAP оказались неэффективными. В обзоре, проведенном [неопубликованном в настоящее время], более половины случаев его использования (из 21 общего случая) были связаны с учащением приступов (апноэ, брадикардия и/или десатурация). За шесть часов до и шесть часов после начала NIHFV количество приступов уменьшилось в среднем с 5,2 (± 3,5) до 1,5 (± 1,3). Большинство пациентов, которым была назначена NIHFV, остались экстубированными, и менее трети пациентов в конечном итоге потребовали повторной интубации. На данный момент нет сообщений о вреде, непосредственно связанном с использованием NIHFV.

Несмотря на ограниченные доказательства, NIHFV обещает стать альтернативным режимом NIV. Он может превосходить NCPAP/BP-NCPAP в отношении клиренса PaCO2 из легких, а также имеет то преимущество, что не требует синхронизации дыхания, что препятствует широкому использованию NIPPV. Однако окончательная оценка эффективности NIHFV требует проспективного рандомизированного контролируемого исследования. Целью данного исследования является сравнение частоты интубации при использовании BP-NCPAP и NIHFV в качестве спасательного режима НИВЛ после отказа NCPAP у младенцев с массой тела < 1250 граммов.