Ventilazione non invasiva per il successo dell'estubazione nei neonati di peso inferiore a 1.250 grammi (NOVEL)

L'intubazione e la ventilazione meccanica sono state a lungo il cardine nella gestione dei neonati con malattie respiratorie nell'unità di terapia intensiva neonatale (NICU). Tuttavia, negli ultimi decenni, l'uso della ventilazione meccanica endotracheale (EMV) è stato implicato come una delle principali cause di danno polmonare indotto dal ventilatore (VILI). L'intubazione endotracheale prolungata nel neonato è stata collegata a morbilità tra cui la displasia broncopolmonare (BPD), polmonite nosocomiale, sindromi da perdita d'aria e stenosi sottoglottica. Inoltre, la BPD è stata collegata a un esito neurosviluppo compromesso.

C'è stato uno sforzo consapevole tra i neonatologi per ridurre la durata dell'EMV per ridurre al minimo questi effetti collaterali indesiderati. Il supporto ventilatorio non invasivo è stato sempre più utilizzato a tal fine negli ultimi anni. Varie forme di NIV tra cui NCPAP, BP-NCPAP e ventilazione a pressione positiva intermittente nasale (NIPPV) sono diventate parte della gestione ventilatoria dei neonati nelle UTIN di tutto il mondo.

Originariamente descritto nei primi anni '70,9 l'uso di NCPAP ha visto un rinnovato interesse dagli anni '90, quando il significato di VILI è diventato evidente. In studi retrospettivi, NCPAP ha dimostrato di ridurre i tassi di displasia broncopolmonare (BPD). Un recente studio multicentrico prospettico randomizzato controllato su neonati tra la 25a e la 28a settimana di gestazione ha dimostrato che i neonati trattati con NCPAP precoce richiedevano meno giorni di ventilazione e avevano una ridotta dipendenza dall'ossigeno dopo 28 giorni (sebbene non a 36 settimane GA corretta). Una successiva analisi di questi pazienti ha mostrato un miglioramento della meccanica polmonare e dello scambio di gas. Tuttavia l'uso di NCPAP non è privo di rischi. Le sindromi da perdita d'aria, la ridotta gittata cardiaca, la distensione gassosa e le lesioni/escoriazioni nasali sono complicanze ben descritte del suo utilizzo. Nonostante questi inconvenienti, NCPAP rimane una modalità efficace per aiutare a ridurre l'intubazione endotracheale e limitare VILI.

Sebbene abbia successo nel ridurre la dipendenza da EMV, è anche noto che fino al 43-80% dei neonati con malattie respiratorie da moderate a gravi trattati con NCPAP fallisce e richiede l'intubazione. BiPhasic NCPAP e NIPPV sono stati utilizzati con crescente frequenza nelle UTIN negli ultimi anni per aiutare a prevenire la reintubazione, ma con prove limitate che ne guidano l'uso.

BiPhasic-NCPAP, descritto alla fine degli anni '80 come una forma di ventilazione aumentata, fornisce due livelli di supporto di pressione non invasivo, tipicamente ciclico tra 20-30 volte al minuto e il livello superiore di supporto di solito dura un secondo. Come in NCPAP, il paziente respira intorno ai due livelli di pressione forniti. Tuttavia, attualmente non ci sono prove che suggeriscano che l'uso di BP-NCPAP offra alcun vantaggio rispetto a NCPAP. In un recente studio prospettico controllato randomizzato del centro dei ricercatori che ha confrontato BP-NCPAP (N=69) e NCPAP (N=67), il primo non si è dimostrato superiore al secondo nel facilitare l'estubazione prolungata nei neonati < 1.250 grammi (67 % contro 58%, P = 0,27). Tuttavia, si presume che BP-NCPAP offra gli stessi vantaggi di NCPAP e rimanga in uso come modalità di salvataggio della NIV in molte UTIN dopo il fallimento di NCPAP.

La NIPPV è un'altra modalità NIV, che offre una combinazione di NCPAP sovrapposta alla pressione inspiratoria di picco (PIP) fornita dal ventilatore tramite un'interfaccia non invasiva, progettata per imitare e aumentare la respirazione spontanea dei neonati come nell'EMV. Il PIP fornito può essere sincronizzato o non sincronizzato con i respiri del paziente. Tuttavia, è possibile che si verifichino imprecisioni significative nel processo di sincronizzazione. Inoltre, non è più disponibile il ventilatore Infant Star con capsula di Graseby, uno dei prototipi di ventilatori in grado di fornire la NIPPV sincronizzata. Nonostante questa limitazione, la NIPPV rimane in uso sia nella forma non sincronizzata che in quella sincronizzata.8 Al momento, per quanto a conoscenza dei ricercatori, nessuno studio ha confrontato direttamente BP-NCPAP e NIPPV. Infatti, nello studio NIPPV recentemente completato da Kirpalani et al BP-NCPAP e NIPPV sono stati inclusi nello stesso braccio, che non ha mostrato una riduzione dell'incidenza di BPD rispetto al braccio NCPAP.

Sulla base degli studi condotti finora non vi è un consenso fermo su quale sia la migliore modalità non invasiva da utilizzare e la modalità di scelta rimane una decisione individuale a seconda della preferenza e dell'esperienza della specifica unità. La ventilazione ad alta frequenza non invasiva è una modalità alternativa e relativamente nuova di NIV ed è stata esplorata finora in 4 studi clinici (appendice A). In uno studio su 21 neonati pretermine e a termine, i pazienti sono passati da NCPAP a NIHFV per promuovere l'eliminazione dell'anidride carbonica (CO2) e hanno continuato per una media di 35 (2-144) ore. Gli autori hanno riferito che la pressione parziale dell'anidride carbonica (PaCO2) è diminuita con l'uso di questa modalità da 8,3 a 7,2 kilo pascal (KPa). I principali limiti di questo studio includono l'eterogeneità della popolazione di pazienti, le eziologie della malattia polmonare primaria, la piccola dimensione del campione e la mancanza di qualsiasi gruppo di controllo. In uno studio più recente di Colaizy et al, NIHFV è stato utilizzato in 14 soggetti per un periodo di 2 ore ed è stata osservata una tendenza alla diminuzione dei livelli di PaCO2 con l'uso di questa modalità. I limiti di questo studio includono la breve durata della NIHFV, la piccola dimensione del campione e la mancanza di un gruppo di controllo. L'unico studio randomizzato che ha valutato questa modalità ha incluso 40 neonati a termine con tachipnea transitoria del neonato (TTN) diagnosticata clinicamente e ha concluso che l'uso di NIHFV porta a un recupero più rapido del TTN rispetto all'uso di CPAP. Tuttavia, la valutazione del recupero era soggettiva e in uno studio che non era cieco poteva essere cavalcata con pregiudizi. Inoltre, molti di quei pazienti potrebbero non aver richiesto alcuna forma di NIV in primo luogo. Infine uno studio di Czernik et al ha valutato un gruppo di 20 neonati ad alto rischio di fallimento post-estubazione che sono stati sottoposti profilatticamente a NIHFV. Quattordici dei bambini sono stati svezzati con successo al NCPAP, ma non c'era nessun gruppo di controllo con cui confrontare questi risultati. Nessuno dei quattro studi ha riportato effetti avversi correlati all'uso di NIHFV, sebbene non fossero dotati di potenza per valutare tali risultati.

In due dei centri dei ricercatori (il Mount Sinai Hospital e l'Hospital for Sick Children) la NIHFV è stata utilizzata come modalità di soccorso negli ultimi mesi quando NCPAP e/o BP-NCPAP hanno fallito. In una revisione condotta [non pubblicata al momento] più della metà dei casi di utilizzo (su 21 casi totali) erano dovuti a un aumento delle crisi (apnea, bradicardia e/o desaturazione). Nelle sei ore precedenti e nelle sei ore successive all'inizio della NIHFV, il numero di incantesimi si è ridotto da una media di 5,2 (±3,5) a 1,5 (±1,3). La maggior parte dei pazienti sottoposti a NIHFV è rimasta estubata, con meno di un terzo che alla fine ha richiesto la reintubazione. Finora, nessuna segnalazione di danno è stata direttamente collegata all'uso di NIHFV.

Nonostante le prove limitate, la NIHFV è promettente come modalità alternativa della NIV. Può essere superiore a NCPAP/BP-NCPAP per quanto riguarda l'eliminazione della PaCO2 dai polmoni e ha anche il vantaggio di non richiedere la sincronizzazione del respiro, un problema che ha ostacolato l'uso diffuso della NIPPV. Tuttavia, la valutazione definitiva dell'efficacia del NIHFV richiede uno studio prospettico, randomizzato e controllato. L'obiettivo di questo studio è confrontare i tassi di intubazione quando si utilizza BP-NCPAP rispetto a NIHFV come modalità di salvataggio della NIV dopo fallimento NCPAP nei neonati < 1.250 grammi.